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DINAS PENDIDIKAN KOTA JAMBI

SD NEGERI 28/IV KOTA JAMBI


TERAKREDITASI A
Jl. Jend. Sudirman RT. 01 Kel. Tambak Sari Kec. Jambi Selatan Kota Jambi, Email:
sdnegeri28kotajambi@gmail.com

FORMULIR DAPODIK SDN 28 TH.2023/2024

NAMA : ……....................................................
JENIS KELAMIN : ……....................................................
NIK SISWA : ……....................................................
NO.KK : ……....................................................
TTL : ……....................................................
AGAMA : ……....................................................
ALAMAT : JL. ……...............................................
: KEL. …….............................................
: KEC. ……............................................
NO.KPS/PKH : ……....................................................
NAMA AYAH : ……....................................................
NIK AYAH : ……....................................................
TAHUN LAHIR AYAH : ……....................................................
PENDIDIKAN AYAH : ……....................................................
PEKERJAAN AYAH : ……....................................................
PENGAHASILAN AYAH PERBULAN : ……....................................................
NAMA IBU : ……....................................................
NIK IBU : ……....................................................
TAHUN LAHIR IBU : ……....................................................
PENDIDIKAN IBU : ……....................................................
PEKERJAAN IBU : ……....................................................
PENGAHASILAN IBU PERBULAN : ……....................................................

TINGGI BADAN SISWA : ……....................................................


BERAT BADAN SISWA : ……....................................................
LINGKAR KEPALA SISWA : ……....................................................
JARAK TEMPUH : ……....................................................
JUMLAH SAUDARA KANDUNG : ……....................................................

Jambi, ........ ......... 2023


Orang Tua/Wali

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