NAMA : ……....................................................
JENIS KELAMIN : ……....................................................
NIK SISWA : ……....................................................
NO.KK : ……....................................................
TTL : ……....................................................
AGAMA : ……....................................................
ALAMAT : JL. ……...............................................
: KEL. …….............................................
: KEC. ……............................................
NO.KPS/PKH : ……....................................................
NAMA AYAH : ……....................................................
NIK AYAH : ……....................................................
TAHUN LAHIR AYAH : ……....................................................
PENDIDIKAN AYAH : ……....................................................
PEKERJAAN AYAH : ……....................................................
PENGAHASILAN AYAH PERBULAN : ……....................................................
NAMA IBU : ……....................................................
NIK IBU : ……....................................................
TAHUN LAHIR IBU : ……....................................................
PENDIDIKAN IBU : ……....................................................
PEKERJAAN IBU : ……....................................................
PENGAHASILAN IBU PERBULAN : ……....................................................
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