PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

MI MIFTAHUL HUDA WARUNGDOWO TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Akte Notaris : No. 34 Ny. Widjanarti, S.H Pasuruan
Alamat : Jl. Raya Warungdowo Timur No. 19 Pohjentrek – Pasuruan NO PENDAFTARAN
Telp. (0343) 415019 AKREDITASI A

BIODATA SISWA BARU

NIK Siswa : ............................................................................. 
Nama Siswa : ............................................................................. 
Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................. 
Jenis Kelamin : L / P 
Hobi : ............................................................................. 
Cita-cita : ............................................................................. 
Jumlah Saudara : ............................................................................. 
Asal Sekolah : ............................................................................. 
Alamat Siswa : ............................................................................. 
Kode Pos : ............................................................................. 
Jarak Rumah : 1km, 2km, 3km, 4km, 5km 
Transportasi : ............................................................................. 
No Kartu PKH : ............................................................................. 
No KK : ............................................................................. 
Nama Ayah : ............................................................................. 
Tempat Tgl Lahir : .............................................................................
No KTP : ............................................................................. 
Pendidikan : ............................................................................. 
Pekerjaan : ............................................................................. 
Nama Ibu : ............................................................................. 
Tempat Tgl Lahir : .............................................................................
No KTP : ............................................................................. 
Pendidikan : ............................................................................. 
Pekerjaan : ............................................................................. 
Rata-rata Penghasilan Ortu : ............................................................................. 
No PKH/KKS/KIP : ............................................................................. 
*)Isi berdasarkan Kartu Keluarga 
**) Isi berdasarkan Akta Kelahiran 

Pasuruan, .................................2020 
Mengetahui Wali Murid 

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