FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA PRAMUKA PENEGAK
A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : ................................................................
Nama Panggilan : ................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................
Kelas : ................................................................
Berat/Tinggi Badan* : ................................................................
No. Telp / HP : ................................................................
Golongan Darah* : ................................................................
Bakat dan Hobi : ................................................................
Riwayat Penyakit* : ................................................................
Tingkatan : ................................................................
Kegiatan Yang Pernah Diikuti : ................................................................
................................................................
................................................................
Alamat Lengkap : ................................................................
................................................................
B. DATA ORANG TUA/WALI
Nama Ayah : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
No. HP : ................................................................
Nama Ibu : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
No. HP : ................................................................
Dengan ini saya mendaftarkan diri untuk menjadi anggota Penegak di Gugus Depan 1.015-01.016
Pangkalan SMA Negeri 1 Bengalon, dan saya bersedia untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan secara berkala dan
insidental serta akan mematuhi segala ketentuan di Gerakan Pramuka dengan penuh tanggung jawab.
Bengalon,..................................2022
Orang Tua/Wali Pendaftar,
3x4
Seragam
Pramuka
Latar Kuning
( ............................................) (............................................... )
Catatan :
Semua data WAJIB diisi
Dikumpul tanggal 20 Juli 2022
Formulir pendaftaran dikumpulkan bersama dengan surat izin orang tua.\