Anda di halaman 1dari 1

GERAKAN PRAMUKA GUGUSDEPAN KUTAI TIMUR 01-015 GUGUSDEPAN

KUTAI TIMUR 01-016


BERPANGKALAN PADA SMA NEGERI 1 BENGALON
Jalan Porodisa, Desa Sepaso Kec. Bengalon Kabupaten Kutai Timur 75653

FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA PRAMUKA PENEGAK

A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : ................................................................
Nama Panggilan : ................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................
Kelas : ................................................................
Berat/Tinggi Badan* : ................................................................
No. Telp / HP : ................................................................
Golongan Darah* : ................................................................
Bakat dan Hobi : ................................................................
Riwayat Penyakit* : ................................................................
Tingkatan : ................................................................
Kegiatan Yang Pernah Diikuti : ................................................................
................................................................
................................................................
Alamat Lengkap : ................................................................
................................................................
B. DATA ORANG TUA/WALI
Nama Ayah : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
No. HP : ................................................................
Nama Ibu : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
No. HP : ................................................................
Dengan ini saya mendaftarkan diri untuk menjadi anggota Penegak di Gugus Depan 1.015-01.016
Pangkalan SMA Negeri 1 Bengalon, dan saya bersedia untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan secara berkala dan
insidental serta akan mematuhi segala ketentuan di Gerakan Pramuka dengan penuh tanggung jawab.

Bengalon,..................................2022
Orang Tua/Wali Pendaftar,

3x4

Seragam

Pramuka
Latar Kuning
( ............................................) (............................................... )

Catatan :
 Semua data WAJIB diisi
 Dikumpul tanggal 20 Juli 2022
 Formulir pendaftaran dikumpulkan bersama dengan surat izin orang tua.\

Anda mungkin juga menyukai