FORMULIR PENDAFTARAN

EKSTRA KURIKULER POLSIS

SMK NEGERI 2 KOTA BIMA

Nama Lengkap : ........................................................................

NIS : ........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................
Jenis Kelamin : L/P
Alamat : ........................................................................
Kelas : ........................................................................
No. Telpon : ........................................................................
Hobbi : ........................................................................
Cita-cita : ........................................................................
Tinggi/Berat Badan : ......................... cm ......................... Kg
Nama Orang Tua : 1. Ayah : ....................................................
2. Ibu : ....................................................
Anak Ke : dari ..bersaudara
Pekerjaan Orang Tua : ........................................................................
Alamat Orang Tua : ........................................................................

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri menjadi anggota Polisi Siswa

SMK Negeri 2 Kota Bima

Kota Bima, September 2017

Mengetahui : Siswa Yang Bersangkutan,
Orang Tua Murid,

......................................... ....................................................