Format : S - 12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth, Kepala Madrasah ...............
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................(isi nama orang tua/wali)

Alamat : ......................................

Orang Tua / Wali murid dari anak :

Nama : ............................................
Tempat, Tgl Lahir : ............................................
No. Induk : ............................................
NISN : ............................................
Jenis Kelamin : ............................................
Kelas : ........

Mengajukan permohonan pindah sekolah, untuk anak tersebut diatas ke

Madrasah ........................ yang beralamat di ..................... dengan
alasan ...........................................

Demikian agar menjadikan maklum dan terima kasih.

................,...............2017
Hormat Kami

(nama & tanda tangan orangtua/wali)

 KOP MADRASAH
Nomor Statistik Madrasah

Madrasah : ..............................................
Alamat : ..............................................

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah / Madrasah

.............................................................. menerangkan bahwa :

Nama : ..........................................
Tempat, Tgl Lahir : .........................................
Nomor Induk : .........................................
NISN : .........................................
Jenis Kelamin : .........................................
Siswa Kelas : ..........................................

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali murid :

Nama : ...........................
Alamat : ...........................

Telah mengajukan pindah sekolah ke Madrasah ........................................... yang

beralamat di ............................................... dengan alasan Mengikuti Orang Tua.

........................,...................2017
Kepala Madrasah

....................................................
NIP. ...........................................

Mohon setelah anak diterima di sekolah ini, isian ini diisi dan di kirim kembali kepada kami.

Nama Sekolah : ……………………….

Desa / Kelurahan : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten : ……………………….
Propinsi : ……………………….
Diterima tanggal :………………………..
Di tingkat / kelas : ……………………….

…………………..,………………. …….
KEPALA SEKOLAH
 KOP MADRASAH
Nomor : ............................................ ..............., .............................. 2017
Lamp :-
Hal : Permohonan Rekomendasi
Mutasi Madrasah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten .................
Di ................................

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : ......................................
2. NIP : ......................................
3. Jabatan : Kepala Madrasah
Menerangkan bahwa siswa atas nama :
1. Nama : ................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : ................................................
3. Jenis Kelamin : .........................
4. Nama Orang Tua : .........................
5. Kelas : .........................
6. Nomor Induk Siswa Madrasah : .........................
7. NISN : .........................
8. Alamat Rumah Sekarang : .........................

Menindak lanjuti permohonan Orang Tua siswa diatas, maka kami mohon diberikan
Surat Rekomendasi Mutasi Sekolah ke Madrasah ......................... Desa ..............
Kecamatan ..................... Kabupaten/Kota .........................

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah

...............................................
NIP.
 KOP MADRASAH
Nomor Statistik Madrasah

Madrasah : ..............................................
Alamat : ..............................................

SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Nomor : ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah / Madrasah

.............................................................. menerangkan bahwa :

Nama : ..........................................
Tempat, Tgl Lahir : .........................................
NISN : .........................................
Jenis Kelamin : .........................................

telah diterima diterima di Madrasah

Nama Madrasah : ……………………….

Desa / Kelurahan : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten / Kota : ……………………….
Propinsi : ……………………….
Diterima tanggal :………………………..
Di tingkat / kelas : ……………………….

…………………..,………………. …….
Kepala Madrasah,