Pamekasan, 18 April 2023

Kepada
Yth. Bupati Pamekasan
Jl. Pamong Praja No. 1
Pamekasan
Di
PAMEKASAN

Perihal : Permohonan Untuk

Diangkat Sebagai Calon PPPK

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUHAIRAH, S.Pd
Tempat / Tanggal Lahir : PAMEKASAN/07 APRIL 1973
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan Terakhir : S1 PGSD
Alamat : DSN BARAT I DESA SENTOL KEC. PADEMAWU
KAB. PAMEKSASAN
No. Hp : 085 236709508
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon PPPK di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Pamekasan pada Jabatan : Ahli Pertama – Guru Kelas
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Pamekasan Jl. Pamong Praja Nomor 1
Pamekasan yang telah ditandatangani di atas materai Rp 10.000,- ;
2. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm tampak depan terbaru berlatar belakang merah, posisi
potret;
3. Ijazah asli;
4. Transkip nilai asli;
5. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang telah ditandatangani di atas materai Rp 10.000,-;
6. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang telah ditandatangani di atas materai Rp 10.000,-;
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara
Republik Indonesia;
8. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau dokter
yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah;
9. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor,
dan zat adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter dari unit Pelayanan Kesehatan
Pemerintah atau dari pejabat yang berwenang pada badan/lembaga yang diberikan
kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud.

Demikian permohonan ini kami buat, selanjutnya besar harapan kami untuk dapatnya diangkat
menjadi Calon PPPK di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pamekasan.

Hormat Saya,
(SUHAIRAH, S.Pd.)