KOP LEMBAGA [BLK KOMUNITAS]

SURAT PERNYATAAN

Kabupaten, Tanggal 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Jabatan : Pimpinan BLK Komunitas
Nama BLK Komunitas :
Alamat BLK Komunitas :
Nomor NIK :
Alamat sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan sanggup menyelesaikan perijinan BLK Komunitas kami

menjadi Lembaga Pelatihan Kerja Swasta & sudah terdaftar di Sisnaker Kementerian
Ketenagakerjaan RI dengan mendapatkan VIN (Vocational Identification Number)
selambat-lambatnya 30 November 2023.
Apabila sampai batas waktu yang telah ditetapkan tersebut, BLK Komunitas kami
belum menyelesaikan perijinan menjadi Lembaga Pelatihan Kerja Swasta, maka BLK
Komunitas kami bersedia menanggung segala bentuk konsekuensi yang timbul pada
pelaksanaan bantuan program di BLK Komunitas tahun anggaran 2023.
Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa paksaan dan dengan sebenar-
benarnya, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Pimpinan BLK Komunitas, Kepala Yayasan yang Menaungi BLK Komunitas

Materai, Ttd, stempel BLKK Ttd, Stempel Yayasan

(Nama Pimpinan BLKK) (Nama Pimpinan Yayasan)