Balai latihan kerja komunitas

Yayasan nurussalam
Alamat : Jln. Tanjungwangi Rt 08/03 Wringinharjo
Kec.Gandrungmangu. Kab. Cilacap Kode Pos 53254
e-mail : blkk.nurussalam@gmail.com

8 Mei 2023
No. : 001/BLKK.YNS.362/V/2023
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Tahap I
Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas TA. 2023

Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas BBPVP Semarang
Di Tempat
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala BBPVP Semarang Selaku Kuasa Pengguna
Anggaran BBPVP Semarang Nomor 2.6/237/PR.01.03/III/2023 Tgl. 6 Maret 2023 Tentang
Penetapan Lembaga Pelaksana Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Aggaran
2023, Maka kami bermaksud mengajukan permohonan pencairan Dana Bantuan Program
Pelatihan Tahap I.
Sehubungan dengan hal tersebut, berikut kami lampirkan berkas kelengkapan
persyaratan pencairan Dana Bantuan Program Pelatihan Tahap I yaitu :
1. Surat Permohonan Pencairan Bantuan
2. Surat Keputusan Penetapan Penerima Bantuan Program
3. Program Pelatihan dan Kurikulum
4. Surat perjanjian Kerjasama
5. Rencana Penggunaan Dana Bantuan (RPDB)
6. Rencana Pembelian Bahan Pelatihan
7. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan
8. Jadwal Pelaksanaan Pelatihan
9. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
10. Kuitansi Bukti Pencairan Tahap I
11. Surat Pernyataan Menyelenggaraan Pelatihan sesuai Protokol Kesehatan.
12. Fotokopi Buku Rekening Bank
13. Fotokopi NPWP
Demikian surat permohonan ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Pimpinan
BLK Komunitas Yayasan
Nurussalam Wringinharjo

Saeful Anwar, S.Pd

 BLK KOMUNITAS ............................
PROGRAM PELATIHAN ............................ DURASI .....JP

NO KOMPONEN VOLUME SATUAN JUMLAH

1 Pendukung Pelatihan, antara lain :
a. Alat Tulis Kantor
c. Transport Koordinasi
d. Honor Panitia Pelaksana
e. Honor Rekruitmen
f. Dokumentasi, Penggandaan & Pelaporan
g. Pembuatan Spanduk Ruangan
h. Transport Supervisi Disnaker Kab/Kota Setempat (

2 Pelatihan, antara lain :

a. Penggandaan Modul Pelatihan
b. Bahan Pelatihan
c. Perlengkapan
d. APD
e Seragam Peserta
f Honor Instruktur / Narasumber
g Sertifikat Pelatihan
h Konsumsi Peserta Pelatihan
i Konsumsi Pembukaan dan Penutupan
Jumlah

__________, _______2022
Pimpinan
BLK Komunitas.................

(Ttd dan Nama Lengkap)

 KOP LEMBAGA
(Alamat Lembaga)

RENCANA PEMBELIAN BAHAN

BLK KOMUNITAS.....................
PROGRAM PELATIHAN .............................. DURASI .... JP

VOLUME
NO NAMA BARANG HARGA SATUAN JUMLAH
JML ITEM SATUAN
1 Kertas HVS A4 3 Rim 35.000 105.000

TOTAL BIAYA 105.000

__________, _______2022
Pimpinan
BLK Komunitas.................

(Ttd dan Nama Lengkap)

 Balai latihan kerja komunitas
Yayasan nurussalam
Alamat : Jln. Tanjungwangi Rt 08/03 Wringinharjo
Kec.Gandrungmangu. Kab. Cilacap Kode Pos 53254
e-mail : blkk.nurussalam@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
BANTUAN PROGRAM PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Saeful Anwar, S.Pd
Jabatan : Pimpinan BLKK Yayasan Nurussalam
Bertindak untuk
Dan atas nama : BLKK Yayasan Nurussalam
Alamat : Jln. Tanjungwangi Rt 08/03 Wringinharjo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami:

1. Sanggup melaksanakan dan menggunakan bantuan program pelatihan BLK
Komunitas Tahun Anggaran 2023 sesuai Rencana Penggunaan Dana Bantuan yang
disetujui.
2. Apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan dana bantuan program
tersebut, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya sebagai penerima dana dan
saya bersedia dikenakan sanksi hukum, moral dan/atau sanksi administrasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan bila terbukti menyalah
gunakan dana tersebut;
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun
perhitungan dana bantuan program pelatihan tersebut, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihannya ke Kas Negara;
4. Sanggup menyusun laporan petanggungjawaban Bantuan Program Pelatihan BLK
Komunitas Tahun Anggaran 2023 sesuai dengan Petunjuk Teknis yang ditetapkan
oleh Direktorat Jenderal Pembinaan Pelatihan Vokasi dan Produktivitas dan
ketentuan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Cilacap, 8 Mei 2023

Pimpinan
BLK Komunitas Yayasan
Nurussalam

Saeful Anwar, S.Pd

 JADWAL PELATIHAN

Nama Pelatihan : Caretaker Minggu ke : I

Kejuruan : Elderly Caretaker Tanggal : __sd.__
Jumlah Peserta : 16 orang Bulan : September

SENIN / 05-09-2022 SELASA / 06-09-2022 RABU / 07-09-2022

NO WAKTU
MATA PELAJARAN I/P MATA PELAJARAN I/P MATA PELAJARAN I/P
1 08.00 – 08.45 Pembukaan T.970000.002.02 JN T.970000.005.02 SM
2 08.45 – 09.00 T.970000.001.02 JN T.970000.002.02 JN T.970000.005.02 SM
3 09.30 – 10.15 T.970000.001.02 JN T.970000.002.02 JN T.970000.006.02 SM
10.15 – 10.30
4 10.30 – 11.15 T.970000.001.02 JN T.970000.002.02 JN T.970000.006.02 SM
5 11.15 – 12.00 T.970000.001.02 JN T.970000.002.02 JN T.970000.006.02 SM
12.00 – 13.00
6 13.00 – 13.45 T.970000.001.02 JN T.970000.002.02 JN T.970000.006.02 SM
7 13.45 – 14.30 T.970000.002.02 JN T.970000.005.02 SM T.970000.007.02 SM
8 14.30 – 15.15 T.970000.002.02 JN T.970000.005.02 SM T.970000.007.02 SM

I/P INSTRUKTUR/PENGAJAR T P JUMLAH Instruktur

JN Joni 6 7 13
SM Sumiati 5 5 10
Jumlah 11 12 23
Kepala
BLK Komunitas _____ __ttd, nama lengkap__

__ttd, nama lengkap & stempel__

 Balai latihan kerja komunitas
Yayasan nurussalam
Alamat : Jln. Tanjungwangi Rt 08/03 Wringinharjo
Kec.Gandrungmangu. Kab. Cilacap Kode Pos 53254
e-mail : blkk.nurussalam@gmail.com

KUITANSI
Nomor : KUI.01/BLKK.YNS.362/V/2023

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran BBPVP Semarang

Banyaknya Uang : Maksimal 70% Per Paket

Untuk Pembayaran : Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2023
Tahap I atas nama BLK Komunitas Yayasan Nurussalam Wringinharjo

Jumlah : Rp. 35.000.000

Terbilang : Tiga Puluh Lima Juta Rupiah

Semarang, 8 Mei 2023

Mengetahui dan mengesahkan Yang menerima,

PPK BBPVP Semarang Pimpinan BLKK Yayasan
Nurussalam Wringinharjo

Raden Rohadijanto, SE, M.Sc Saeful Anwar, S.Pd

NIP. 19690719 199603 1 003
 Balai latihan kerja komunitas
Yayasan nurussalam
Alamat : Jln. Tanjungwangi Rt 08/03 Wringinharjo
Kec.Gandrungmangu. Kab. Cilacap Kode Pos 53254
e-mail : blkk.nurussalam@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Ahmad Rozaq Robani, S.Pd

Jabatan : Pimpinan BLK Komunitas
Nama BLK Komunitas :
Alamat BLK Komunitas : Jln. Tanjungwangi Rt 08/03 Wringinharjo

Nomor NIK :
Alamat sesuai KTP :

Nomor Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan siap menyelenggarakan pelatihan Banproglat BLK

Komunitas TA. 2022 dengan mematuhi Protokol Kesehatan, dengan standar minimal
diantaranya:

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah masuk kelas

2. Selalu memakai masker saat pelaksanaan pelatihan
3. Menjaga jarak saat pelaksanaan pelatihan
4. Mengecek suhu tubuh sebelum masuk kelas, jika ada siswa yang sakit, disarankan
untuk beristirahat di rumah

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari
pihak manapun dan dengan sebenar-benarnya, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

__________,_______2022 Mengetahui,
Pimpinan BLK Komunitas, Ketua RT/RW
(Nama BLK Komunitas)

Ttd, Stempel BLKK Ttd, Stempel RT/RW

(Nama Pimpinan BLKK) (Nama Ketua RT/RW)

 KOP LEMBAGA
(Alamat Lembaga)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Jabatan : Pimpinan BLK Komunitas
Nama BLK Komunitas :
Alamat BLK Komunitas :

Nomor NIK :
Alamat sesuai KTP :

Nomor Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan sanggup menyelesaikan perijinan BLK Komunitas kami

menjadi Lembaga Pelatihan Kerja Swasta selambat-lambatnya tanggal 30 November
2022.

Apabila sampai batas waktu yang telah kami sampaikan belum mendapatkan izin
Lembaga Pelatihan Kerja Swasta. Maka BLK Komunitas kami bersedia menanggung segala
bentuk konsekuensi yang timbul pada pelaksanaan bantuan program di BLK Komunitas
tahun anggaran 2022.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari
pihak manapun dan dengan sebenar-benarnya, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

(Kab/Kota), 05 Agutus 2022 Mengetahui,

Pimpinan BLK Komunitas, Kepala Yayasan / Ponpes
(Nama BLK Komunitas) (Nama Yayasan / Ponpes)

Materai Rp.10.000, Ttd, Stempel BLKK Ttd, Stempel Yayasan

(Nama Pimpinan BLKK) (Nama Pimpinan Yayasan)

1 003