KOP SURAT

_____________________________________________________________________________

PAKTA INTEGRITAS BARANG MILIK DAERAH

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa setelah selesai menjalankan tugas Jabatan sebagaimana tersebut, saya akan
menyerahkan semua Barang Milik Daerah (BMD) yang digunakan dalam rangka
membantu tugas jabatan;

2. Bahwa penyerahan BMD sebagaimana dimaksud pada angka 1 (satu) dikecualikan

bagi BMD yang telah dilakukan penghapusan sesuai dengan ketentuan;

3. Bahwa Pakta Integritas penyerahan BMD yang saya tandatangani ini berlaku juga
sebagai Surat Kuasa kepada Pemerintah Kabupaten Bogor untuk melakukan
penarikan BMD yang saya gunakan apabila saya sudah tidak menjabat atau Pensiun;

4. Bahwa apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, saya bersedia bertanggungjawab mutlak dan siap dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dan atau tekanan dari pihak lain, untuk dipergunakan sebegaimana mestinya.

................., ...................... 2022.

*) Mengetahui :
Kepala Puskesmas Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.1.000

…………………………………… ……………………………………..
NIP. NIP.

*) : Format Mengetahui Kepala SKPD tidak dicantumkan untuk Pakta Integritas yang dibuat
oleh Kepala SKPD.
 KOP SURAT
_____________________________________________________________________________

PERNYATAAN PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa benar saya menggunakan Barang Milik Daerah (BMD) sebagai fasilitas
penunjang pelaksanaan tugas dan pekerjaan, dengan jenis BMD meliputi :
IDENTITAS BMD
NO JENIS BMD NO POLISI/
MERK/TYPE TAHUN
ID BARANG

2. Bahwa BMD yang saya gunakan sebagamana dimaksud pada angka 1 (satu) tidak
akan dipindahgunakan kepada Pihak Lain tanpa persetujuan dari Kepala
Puskesmas…………………………
3. Bahwa apabila BMD yang saya gunakan terjadi kerusakan akibat penggunaan diluar
kegiatan kedinasan, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab saya selaku
pemegang kendaraan.

4. Bahwa apabila saya dimutasikan atau dipindahtugaskan ke SKPD, maka saya tidak
akan membawa BMD yang saya gunakan tersebut kepada SKPD baru, dan akan
menyerahkan BMD tersebut.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dan atau tekanan dari pihak lain, untuk dipergunakan sebegaimana mestinya.

*) Mengetahui :
Kepala Puskesmas Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000

……………………………………. ………………………………….
NIP. NIP.

*) : Format Mengetahui Kepala SKPD tidak dicantumkan untuk Pernyataan yang dibuat oleh
Kepala SKPD.
 KOP SURAT
_____________________________________________________________________________

Bogor, 2022

Nomor : Kepada :
Sifat : Penting Kepala BPKAD
Lampiran :- Kabupaten Bogor
Perihal : Pakta Integritas BMD dan di
Pernyataan penggunaan BMD Cibinong

Berdasarka Surat Bupati Bogor Nomor 028/914/-BPKAD tanggal 24 Mei 2022

perihal penertiban Administrasi BMD melaui pakta Integritas dan Berita Acara
Penggunaan BMD. Berikut disampaikan dokumen pakta integritas dan pernyataan
penggunaan BMD dari pegawai……………………. Kabupaten Bogor ( Data terlampir ).

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas

Materai Rp.10.000

……………………………………..
NIP.

Tembusan :
1. Bupati Bogor;