LAMPIRAN V

PENGUMUMAN
Nomor : 07/Peng/Mn/2023
Tanggal : 20 September 2023
Format Surat Lamaran
……………..... , ..................... 2023
Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Republik Indonesia
di –
Jakarta
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)
NIK : ……………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………
Jabatan yang dilamar : ……………………………………………………………
Alamat Domisili Saat Ini : …………………………………………………………...
Dengan ini menyampaikan permohonan agar dapat mengikuti seleksi pengadaan Calon Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Tahun Anggaran 2023. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan dokumen-
dokumen, sebagai berikut:
1. Pasfoto terbaru dengan latar belakang warna merah.
2. Hasil pindai (scan) KTP asli/Surat Keterangan asli Pengganti KTP/Surat Keterangan asli
Perekaman Data E-KTP.
3. Hasil pindai (scan) surat pernyataan asli.
4. Hasil pindai (scan) Ijazah asli beserta hasil scan SK Penyetaraan Ijazah asli dari
Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan tinggi
(khusus bagi
Ijazah yang diterbitkan di luar negeri).
5. Hasil pindai (scan) transkrip nilai asli beserta hasil scan Surat Penyetaraan/Konversi IPK dari
Kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan tinggi
(khusus bagi Ijazah yang diterbitkan di luar negeri).
6. Hasil pindai (scan) Surat Keterangan Pengalaman Kerja pada Instansi Pemerintah/Swasta
asli.
7. Hasil pindai (scan) Surat Keterangan Aktif Bekerja di Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat (bagi pelamar kebutuhan khusus*))
8. Hasil pindai (scan) Sertifikat Keahlian/Kompetensi asli (khusus bagi jabatan yang
mewajibkan/jabatan yang memberikan afirmasi penambahan nilai*).
9. Hasil pindai (scan) Sertifikat tes kemampuan Bahasa Inggris asli.
10. Hasil pindai (scan) Surat Keterangan Dokter yang menerangkan jenis dan derajat
kedisabilitasan (khusus bagi pelamar penyandang disabilitas*).
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan dalam proses seleksi dan
bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
Hormat Saya,
e-materai Rp. Ttd
10.000
(Nama Lengkap)

*) Hapus/hilangkan yang tidak perlu

 LAMPIRAN VI
PENGUMUMAN
Nomor : 07/Peng/Mn/2023
Tanggal : 20 September 2023
Format Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
Agama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Sesuai KTP :
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Benar-benar sudah memahami dan memenuhi ketentuan persyaratan Seleksi Pengadaan
Calon PPPK Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun 2023 dan semua
kelengkapan dokumen yang diunggah (diupload) pada saat pendaftaran Seleksi Pengadaan
Calon PPPK Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun 2023 adalah
benar sesuai dengan aslinya.
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, Prajurit
Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Tidak berkedudukan sebagai calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS), Pegawai Negeri Sipil
(PNS), prajurit Tentara Nasional Indonesia (TNI), atau anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
6. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode
seleksi calon aparatur sipil negara sebelumnya (periode tahun 2019 sampai dengan tahun
2022)
7. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon aparatur sipil negara (Calon ASN) yang
sedang dalam proses pengusulan penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP)/Nomor Induk
Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (NI PPPK).
8. Bersedia untuk membatalkan perjanjian/kontrak kerja dengan instansi pemerintah/swasta lain,
pada saat dinyatakan lulus.
9. Bersedia ditempatkan di seluruh Unit Organisasi/Unit Kerja/SatuanKerja Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat.
10. Bersedia mengabdi dan menjalani ikatan dinas selama masa hubungan kerja dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun sejak diangkat sebagai Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja di Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dibatalkan
keikutsertaan dan/atau kelulusan dalam proses seleksi dan bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
......................, ................................ 2023
Yang membuat pernyataan,
e-materai Ttd
Rp. 10.000,-
(Nama Lengkap)
 LAMPIRAN VII
PENGUMUMAN
Nomor : 07/Peng/Mn/2023
Tanggal : 20 September 2023

KOP SURAT DINAS INSTANSI/PERUSAHAAN

A. Format Surat Keterangan Pengalaman Kerja Pelamar PPPK
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
NIP/NIK : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………………
Unit Organisasi : ………………………………………………………………
Instansi/Perusahaan : ………………………………………………………………
Dengan ini saya menerangkan bahwa Saudara/Saudari :
Nama : ………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………
Nomor THK-II*) : ………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………
adalah benar merupakan :
1) Pegawai/Pegawai non aparatur sipil negara eks-THK II/Pegawai non aparatur sipil negara*)
………………… (diisi dengan nama unit kerja, unit organisasi/unitkerja, perusahaan) dan telah
melaksanakan tugas selama ……….. tahun ……. bulan terhitung mulai tanggal ………….. (diisi
awal mulai kerja (tgl-bln-tahun)) sampai dengan .
2) Selama melaksanakan tugas tersebut, yang bersangkutan memililki pengalaman pekerjaan
sebagai berikut :
No Masa Waktu Jabatan Uraian Pekerjaan Unit Kerja
1 (tgl-bln-
tahun) s/d
(tgl-bln-
tahun)
2
3
Dst..

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagai
kelengkapan administrasi pendaftaran seleksi pengadaan calon pegawai pemerintah dengan
perjanjian kerja Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat tahun 2023. Apabila di
kemudian hari terbukti keterangan ini tidak benar, saya bersedia untuk mendapatkan sanksi sesuai
ketentuan- ketentuan yang berlaku.
………………, ……………………2023
Yang Membuat Pernyataan
Jabatan
materai
Rp. 10.000,- Cap. Ttd. (Nama

Lengkap)
NIP. …………………………

*) Hapus/hilangkan yang tidak perlu

 LAMPIRAN VII
PENGUMUMAN
Nomor : 07/Peng/Mn/2023
Tanggal : 20 September 2023

B. Format Surat Keterangan Pengalaman PPPK bagi Pelamar Kebutuhan Khusus (Tenaga Non
ASN Kementerrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat)

KOP SURAT DINAS UNIT ORGANISASI/UNIT KERJA

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SEBAGAI

PEGAWAI NON APARATUR SIPIL NEGARA
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………….
Unit Organisasi : ……………………………………………………………….
Instansi : Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Dengan ini saya menerangkan bahwa Saudara/Saudari :
Nama : ………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………
Nomor THK-II : ………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………
adalah benar merupakan :
1) Pegawai non aparatur sipil negara eks THK-II/pegawai non aparatur sipil negara …………………
(diisi dengan nama unit kerja, unit organisasi), Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat dan telah melaksanakan tugas secara terus menerus selama ……. tahun ……..bulan
terhitung mulai tanggal ………….. (diisi awal mulai kerja (tgl-bln-tahun)) sampai dengan
…………………(diisi (tgl-bln-tahun) akhir kontrak/tanggal pendatanganan keterangan/tanggal
pendaftaran seleksi).
2) Selama bertugas yang bersangkutan memiliki kompetensi dan berkinerja baik serta sampai
dengan melakukan pendaftaran seleksi benar-benar masih aktif bekerja di unit kerja yang saya
pimpin.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagai
kelengkapan administrasi pendaftaran seleksi pengadaan calon pegawai pemerintah dengan
perjanjian kerja Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat tahun 2023. Apabila di
kemudian hari terbukti keterangan ini tidak benar, saya bersedia untuk mendapatkan sanksi sesuai
ketentuan- ketentuan yang berlaku.
………………, ……………………2023
Yang Membuat Pernyataan
Jabatan
materai
Rp. 10.000,- Cap. Ttd.

(Nama Lengkap)
NIP …………………………

*) Hapus/hilangkan yang tidak perlu

 LAMPIRAN VIII
PENGUMUMAN
Nomor : 07/Peng/Mn/2023
Tanggal : 20 September 2023

Format Surat Keterangan Penyandang Disabilitas

KOP SURAT RUMAH SAKIT PEMERINTAH/PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN

Nama : Jenis Kelamin : Laki/Perempuan*)

Umur :
NIK :
Ada disabilitas : Ya/Tidak*)
Lokasi disabilitas :

- Susunan syaraf pusat

sebutkan
- Organ Penginderaan
Sebutkan
- Extremitas atas kanan/kiri/keduanya*)
- Tangan dominan kanan/kiri*)
- Extremitas bawah kanan/kiri/keduanya*)
- Lain – lain

ANAMNESIS**)
1.Riwayat disabilitas :
- Sejak lahir
- Sesudah kecelakaan, pada tahun
- Sesudah sakit, pada tahun
2. Kemampuan :
mengurus diri*)
- Mampu
- Sebagian besar bisa, jelaskan yang tidak bisa
- Perlu bantuan penuh orang lain
3. Bepergian keluar
rumah
- Bisa sendiri/perlu diantar anggota keluarga*)
HASIL PEMERIKSAAN **)
4. Jenis disabilitas a. Disabilitas Fisik
2) Amputasi (Tangan/Kaki)*)
3) Kelemahan bagian atas anggota gerak atas dan bawah
4) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua
tungkai dan organ panggul)
5) Celebral Palsy (CP)
 b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta Total
b) Persepsi cahaya/Low Vision
2) Rungu
3) Wicara
c Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas grahita
2) Down Syndroma
. Disabilitas Mental
1) Psikososial (Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas
danGangguan Kepribadian) *)
d 2) Disabilitas perkembangan (Autis/Hiperaktif) *)

5. Derajat Disabilitas Fisik :

.
1) Derajat1 : mampu melaksanakan aktivitas atau
mempertahankan sikap dengan kesulitan
2) Derajat 2: mampu melaksanakan kegiatan atau
mempertahankan sikap dengan bantuan alat bantu
3) Derajat 3: mampu melaksanakan aktivitas, sebagian
memerlukan bantuan orang lain, dengan atau tanpa alat bantu
4) Derajat 4: dalam melaksanakan aktivitas, tergantung penuh
terhadap pengawasan orang lain
5) Derajat 5: tidak mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan
penuh orang lain dan tersedianya lingkungan khusus
6) Derajat 6: tidak mampu penuh melaksanakan kegiatan sehari-
hari meskipun dibantu penuh orang lain

6. Kemampuan mobilitas :
1) Jalan/Jalan perlahan/jalan dengan alat bantu/tidak mampu
*)
jalan
2) Naik tangga/naik tangga perlahan/tidak mampu naik tangga*)

7. Gangguan Extremitas s:
ata 1) Kanan: kekuatan 5/4/3/2/1/0
2) Kiri: Kekuatan 5/4/3/2/1/0
8. Alat bantu yang
digunaka : Ada/Tidak*), sebutkan
n : Ada/Tidak*), sebutkan
9. Penyakit lain :
10. Pengobatan
Catatan Tambahan Lainnya :

Tempat dan Tanggal Pemeriksaan

Dokter yang memerikasa

Nama Dokter
NIP. ………………..
*) Coret yang tidakperlu
**) wajib diisi rincian terkait deskripsi kondisi disabilitas
 LAMPIRAN IX
PENGUMUMAN
Nomor : 07/Peng/Mn/2023
Tanggal : 20 September 2023

NILAI AMBANG BATAS SELEKSI KOMPETENSI TEKNIS

SELEKSI PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
UNTUK JABATAN FUNGSIONAL
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
TAHUN 2023

NO JABATAN NILAI KETERANGAN

AMBANG
BATAS
1 2 3 4
A Jabatan Fungsional Kesehatan
1 Dokter Ahli Pertama 158
2 Dokter Gigi Ahli Pertama 158
3 Apoteker Ahli Pertama 158
4 Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil 158
5 Radiografer Terampil 158
6 Terapis Gigi dan Mulut Terampil 158
B Jabatan Fungsional Teknis
1 Pembina Jasa Konstruksi Ahli Muda 270
2 Pembina Jasa Konstruksi Ahli Pertama 225
3 Penata Kelola Bangunan Dan Kawasan Permukiman 270
Ahli Muda
4 Penata Kelola Bangunan Dan Kawasan Permukiman 225
Ahli Pertama
5 Penata Laksana Bangunan Dan Kawasan Permukiman 225
Terampil
6 Penata Kelola Penyehatan Lingkungan Ahli Muda 270
7 Penata Kelola Penyehatan Lingkungan Ahli Pertama 225
8 Penata Laksana Penyehatan Lingkungan Terampil 225
9 Pengelola Sumber Daya Air Ahli Muda 270
10 Pengelola Sumber Daya Air Ahli Pertama 225
11 Penata Laksana Sumber Daya Air Terampil 225
12 Penata Kelola Jalan dan Jembatan Ahli Pertama 225
13 Penata Laksana Jalan dan Jembatan Terampil 225
14 Penata Laksana Jalan dan Jembatan Pemula 225
15 Penata Kelola Perumahan Ahli Pertama 225
16 Analis Hukum Ahli Pertama 225
17 Analis Kebijakan Ahli Pertama 270
18 Analis Pengembangan Kompetensi Aparatur Sipil 203
Negara Ahli Pertama
19 Analis Sumber Daya Manusia Aparatur Ahli Pertama 225
20 Arsiparis Ahli Pertama 225
21 Arsiparis Terampil 225
22 Asesor SDM Aparatur Ahli Pertama 225
23 Pengelola Pengadaan Barang/Jasa Ahli Pertama 293
24 Perencana Ahli Pertama 315
25 Pranata Hubungan Masyarakat Ahli Pertama 248
26 Pranata Komputer Ahli Pertama 270
27 Pranata Komputer Terampil 270
28 Pustakawan Ahli Pertama 225
NO JABATAN NILAI KETERANGAN
AMBANG
BATAS
1 2 3 4
29 Statistisi Ahli Pertama 270
30 Surveyor Pemetaan Ahli Pertama 225
31 Surveyor Pemetaan Terampil 180
32 Pranata Laboratorium Pendidikan Terampil 203
 LAMPIRAN X
PENGUMUMAN
Nomor : 07/Peng/Mn/2023
Tanggal : 20 September 2023

ESTIMASI BESARAN PENGHASILAN PER BULAN

BAGI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
TAHUN 2023

NO JABATAN BESARAN
KETERANGAN
TERENDAH*) TERTINGGI**)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4
A Jabatan Fungsional Kesehatan
1 Dokter Ahli Pertama 7,959,070 8,807,898
2 Dokter Gigi Ahli Pertama 7,959,070 8,807,898
3 Apoteker Ahli Pertama 7,959,070 8,807,898
4 Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil 6,470,020 7,152,850
5 Radiografer Terampil 6,470,020 7,152,850
6 Terapis Gigi dan Mulut Terampil 6,470,020 7,152,850
B Jabatan Fungsional Teknis
1 Pembina Jasa Konstruksi Ahli Muda 10,485,320 11,388,940
2 Pembina Jasa Konstruksi Ahli Pertama 8,174,070 9,022,898
3 Penata Kelola Bangunan Dan Kawasan Permukiman 9,799,320 10,702,940
Ahli Muda
4 Penata Kelola Bangunan Dan Kawasan Permukiman 7,909,070 8,757,898
Ahli Pertama
5 Penata Laksana Bangunan Dan Kawasan 6,470,020 7,152,850
Permukiman Terampil
6 Penata Kelola Penyehatan Lingkungan Ahli Muda 9,799,320 10,702,940
7 Penata Kelola Penyehatan Lingkungan Ahli Pertama 7,909,070 8,757,898
8 Penata Laksana Penyehatan Lingkungan Terampil 6,470,020 7,152,850
9 Pengelola Sumber Daya Air Ahli Muda 9,799,320 10,702,940
10 Pengelola Sumber Daya Air Ahli Pertama 7,909,070 8,757,898
11 Penata Laksana Sumber Daya Air Terampil 6,470,020 7,152,850
12 Penata Kelola Jalan dan Jembatan Ahli Pertama 7,909,070 8,757,898
13 Penata Laksana Jalan dan Jembatan Terampil 6,470,020 7,152,850
14 Penata Laksana Jalan dan Jembatan Pemula 5,532,270 6,289,206
15 Penata Kelola Perumahan Ahli Pertama 7,909,070 8,757,898
16 Analis Hukum Ahli Pertama 8,174,070 9,022,898
17 Analis Kebijakan Ahli Pertama 8,174,070 9,022,898
18 Analis Pengembangan Kompetensi Aparatur Sipil 7,634,070 8,482,898
Negara Ahli Pertama
19 Analis Sumber Daya Manusia Aparatur Ahli Pertama 8,174,070 9,022,898
20 Arsiparis Ahli Pertama 8,154,070 9,002,898
21 Arsiparis Terampil 6,580,020 7,262,850
22 Asesor SDM Aparatur Ahli Pertama 8,084,070 8,932,898
23 Pengelola Pengadaan Barang/Jasa Ahli Pertama 8,127,070 8,975,898
24 Perencana Ahli Pertama 7,959,070 8,807,898
25 Pranata Hubungan Masyarakat Ahli Pertama 7,904,070 8,752,898
26 Pranata Komputer Ahli Pertama 8,174,070 9,022,898
27 Pranata Komputer Terampil 6,590,020 7,272,850
NO JABATAN BESARAN
KETERANGAN
TERENDAH*) TERTINGGI**)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4
28 Pustakawan Ahli Pertama 8,154,070 9,002,898
29 Statistisi Ahli Pertama 8,174,070 9,022,898
30 Surveyor Pemetaan Ahli Pertama 7,904,070 8,752,898
31 Surveyor Pemetaan Terampil 6,470,020 7,152,850
32 Pranata Laboratorium Pendidikan Terampil 6,590,020 7,272,850

*) Estimasi besaran penghasilan terendah memperhitungkan gaji pokok, tunjangan

fungsional, tunjangan pangan dan tunjangan kinerja (diasumsikan PPPK belum
menikah) dengan masa kerja 0 tahun 0 bulan.
**) Estimasi besaran penghasilan tertinggi memperhitungkan gaji pokok, tunjangan
fungsional, tunjangan pangan, tunjangan keluarga dan tunjangan kinerja (diasumsikan
PPPK sudah menikah dengan 2 (dua) anak) dengan masa kerja 5 tahun 0 bulan.
***) Besaran penghasilan yang dibayarkan setiap bulan dapat berubah sesuai dengan
pemenuhan kehadiran.
****) Besaran penghasilan dapat berubah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.