SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANGTUA/WALI CALON

PESERTA DIDIK PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
KABUPATEN BOGOR
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua : ………………………………….

Nama Calon Siswa : ………………………………….

Asal Sekolah : ………………………………….

Alamat Rumah : Jl/ Gg : ………………..

Rt. / Rw. : ………………..

Kelurahan : ………………..

Kecamatan : ………………..

No.HP/email : ………………………………….

Kabupaten/Kota : ………………………………….

Provinsi : ………………………………….

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang saya berikan dalam dokumen-dokumen persyaratan PPDB ini
adalah benar sesuai dengan data kependudukan, prestasi dan data lain terkait data anak tersebut
diatas, dan tidak ada rekayasa atau pemalsuan.
2. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak atau melakukan perbuatan
yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB di Kabupaten Bogor.
3. Akan mentaati Peraturan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) yang berlaku di Kabupaten
Bogor.
4. Akan mentaati protokol kesehatan pencegahan COVID-19 dalam mengikuti proses PPDB.
Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia:
1. Dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
2. Mengeluarkan putera/puteri kami dari sekolah yang bukan menjadi haknya.
3. Mengembalikan biaya pendidikan yang diterima anak saya yang bersumber dari pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan

sadar,tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya.

........2023

Yang membuat
pernyataan

Bermaterai 10.000

……………………………….
 Kop Kelurahan

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT KELURAHAN/KECAMATAN
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
Alamat Kantor : …………………………………………..
No.HP/email : …………………………………………..

MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan tentang keterangan miskin/yatim/yatim piatu untuk
dokumen-dokumen persyaratan PPDB ini adalah benar.
2. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan
sanksi/hukuman sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar,tanpa paksaan dan dibuat dengan
sebenarnya.

......2023
Yang membuat pernyataan

Bermaterai 10.000

(nama Lengkap )
 Kop Sekolah
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA SEKOLAH
Nomor:......................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………..

Nama Sekolah : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
Alamat Sekolah : ……………………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah
No.HP/email : ……………………………………..

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi calon peserta didik dari sekolah kami sebagai dokumen- dokumen
persyaratan PPDB yang kami keluarkan/terbitkan dan ditandatangani Kepala Satuan Pendidikan adalah
benar.
2. Apabila di kemuidian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan
sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-
benarnya.

………….2023
Yang membuat pernyataan

Bermaterai 10.000

(Nama Lengkap )
Kop
ORGANISASI/LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT ORGANISASI / INSTANSI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….
Organisasi/Instansi : ……………………………………….
Alamat Kantor : ……………………………………….
No.HP/ Email : ……………………………………….

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan tentang keterangan prestasi atas nama asal
Sekolah....................................adalah benar.
2. Surat ini diajukan sebagai bahan pertimbangan Panitia PPDB untuk seleksi Peserta Didik Baru sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenarnya.

………………………..2023
Yang membuat pernyataan

Bermaterai 10.000

(Nama Lengkap (