SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Calon Siswa(i)

Nama : ……………………………………………………………

NISN : ……………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………

Asal Madrasah/Sekolah : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Nomor Handphone/WA (aktif) : ……………………………………………………………

Orang Tua/Wali Calon Siswa(i)

Nama : ……………………………………………………………

Hubungan dengan calon siswa (i) : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

Nomor Handphone/WA (aktif) : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen/berkas persyaratan SBMM MTsN 1 Kota Makassar yang
kami upload di sistem adalah benar. Apabila dikemudian hari dicocokkan dengan dokumen asli
ternyata tidak sesuai, maka kami bersedia menerima sanksi berupa :

1. Pembatalan kelulusan sebagai siswa(i) MTsN 1 Kota Makassar Tahun Pelajaran 2023/2024
2. Bersedia dituntut di depan hukum/pengadilan

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk kami laksanakan sepenuh hati.

Makassar, ………... 2023

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Calon Siswa(i) Calon Siswa (i)
Materai
10.000

( ………………………………. . . ) ( ………………………………. )
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan