SURAT KETERANGAN

Nomor : / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
Nama SMA/SMK/MA : ………………………………………………..
Alamat Sekolah : ………………………………………………..
………………………………………………..

Menerangkan bahwa nama yang tersebut dibawah ini adalah benar siswa kami yang sudah
menyelesaikan akademik sampai dengan semester ganjil kelas dua belas, dan Kami
memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan
Mahasiswa Baru di Poltekkes RS dr. Soepraoen Kesdam V/Brawijaya Malang TA.
2019/2020. Adapun siswa yang dimaksud adalah :

Nama : ………………………………………………..
Nim : ………………………………………………..

Demikian Surat Keterangan - Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Malang, ……………………… 2019

Kepala Sekolah/Guru BK

(…………………………………………)
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
Tempat /Unit Kerja : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..

Memberikan rekomendasi kepada yang nama yang tersebut dibawah ini untuk mengikuti
Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru di Poltekkes RS dr. Soepraoen Kesdam V/Brawijaya
Malang TA. 2020/2021. Adapun nama yang dimaksud adalah :

Nama : ………………………………………………..
Asal Sekolah : ………………………………………………..
No. Telp./Hp : ………………………………………………..
Hubungan dengan : ………………………………………………..
Pemberi Rekom

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Malang, ……………………… 2019

Pemberi Rekomendasi

(…………………………………………)