KOP INSTANSI

SURAT REKOMENDASI

Nomor : …………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………….

NIP : ………………………………………………………….

Pangkat/Gol. : ………………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………………….

Sekolah : ………………………………………………………….

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru
(SIPENMARU) Politeknik Kesehatan Kemenkes Mataram Tahun akademik 2022/2023 melalui jalur
Penelusuran Minat dan Prestasi (PMDP) kepada :

Nama Siswa : ………………………………………………………….

NISN : ………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

Demikian surat rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………,……………………2022

Kepala SMA/MA/SMK…………….

(……………………………………………..)