KOP SEKOLAH / MADRASAH

SURAT KETERANGAN AKTIF BELAJAR

Nomor : ………………. / ... /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah / Madrasah *)

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………..
Tempat, Tgl lahir : …………………………………………………………………..
Jenis kelamin : …………………………………………………………………..
NISN : …………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Nama Ayah : …………………………………………………………………..
Nama Ibu : …………………………………………………………………..

Nama tersebut diatas adalah siswa kelas 6 (Enam) yang masih aktif mengikuti kegiatan belajar
mengajar di Sekolah / Madrasah *) kami :
Nama SD/MI : ………………………………………………………………….. *)
NPSN : …………………………………………………………………..
Alamat SD/MI : ………………………………………………………………….. *)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, ………….. 2022
Kepala Sekolah / Madrasah

…………………………………

*) Disesuaikan