YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM BIRUL WALIDAIN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

(SMK) BINA WARGA SAKETI

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Data Calon Siswa

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)* :…................................................................................................................

Nomor Induk Kependuduk((NIK)* :……………………………………………………………………………….

Nama Siswa Lengkap* (Sesuai ijasah :
……………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin* :……………………………………………………………………………………………….

Tempat danTanggal Lahir* :……………………………………………………………………………………………….

Urutan dalam Keluarga, Anak ke :………………………………………………………………………………………………..

Status dalam Keluarga

:
…………………………………………………………………………………………………

Alamat Siswa :
…………………………………………………………………………………………………

Desa / Kelurahan :
…………………………………………………………………………………………………

Kecamatan :
…………………………………………………………………………………………………

Kabupaten/Kota :
…………………………………………………………………………………………………

Provinsi :
………………………………………………………………………………………………….

Nomor Hp / WA* :
………………………………………………………………………………………………….

Data Sekolah / Madrasah Asal

Nama Sekolah Asal :
………………………………………………………………………………………………….

Alamat Sekolah Asal:

………………………………………………………………………………………………….

Data Orang Tua

Nama Ayah :
…………………………………………………………………………………………………

Nama Ibu :………………………………………………………………………………………………..

Alamat Orang Tua :

………………………………………………………………………………………………..

Nomor Hp / WA :
…………………………………………………………………………………………………
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM BIRUL WALIDAIN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

(SMK) BINA WARGA SAKETI

Pandeglang,
.................................. 2023
Mengetahui OrangTua/Wali Calon Siswa,

(tanda tangan dan nama lengkap) (tanda tangan dan nama lengkap)