FORMULIR PENDAFTARAN ULANG PPDB JENJANG SD NEGERI

KOTA PONTIANAK
TAHUN AJARAN 2022/2023
Nomor Pendaftaran :...................Jalur Pendaftaran : Zonasi Afirmasi Mutasi
Sekolah Tujuan : ………………………………………………………………………………………………………..
Nama : ………………………………………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………. No KK : ……………………………………………..
Agama : …………………………… Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Tempat Lahir : ……………………………………………… Tanggal Lahir :
……………………………….
Alamat :
Jalan : ………………………………………………………………………………………………………..
RT / RW : ………………………………………………………………………………………………………..
Kelurahan : ………………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………………..
Nomor Hp/ Wa : ……………………………………………..
Nama Ayah : ………………………………………………………………………………………………………..
Pendidikan Ayah : ……………………… Pekerjaan : ………………………………………………………….
Penghasilan Ayah : Rp. 500.000 – Rp. 999.999 Rp. 5.000.000 – Rp. 10.000.000
Rp. 1.000.000 – Rp. 1.999.999 diatas Rp. 10.000.000
Rp. 2.000.000 – Rp. 4.999.999

Nama Ibu : ………………………………………………………………………………………………………..

Pendidikan Ibu : ……………………… Pekerjaan : ………………………………………………………….
Penghasilan Ibu : Rp. ……………………………………………

Nama Wali : ………………………………………………………………………………………………………..

Pendidikan Wali : ……………………… Pekerjaan : ………………………………………………………….

Penghasilan Wali : Rp. ……………………………………………

Pontianak,...........................2022
Panitia PPDB Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik

(……………………………………) (……………………………………)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK
PADA PENDAFTARAN PPDB JENJANG SEKOLAH DASAR
KOTA PONTIANAK TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini orangtua/wali dari:

Nama Calon Peserta Didik : ………………………………………………………………………………….

NIK : ………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………………….
Alamat :
Jalan : ……………………………………………………………………………
Gang : ……………………………………………………………………………
RT / RW : ……………………………………………………………………………
Kelurahan : ……………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………
Radius..........................................(m)

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Semua dokumen dan atau data yang saya buat, saya lampirkan pada pendaftaran Penerimaan
Peserta Didik Baru jenjang SD adalah benar.

2. Apabila ditemukan dokumen dan atau data yang saya buat dan lampirkan adalah palsu dan atau
tidak sah, maka saya bersedia diproses secara hukum, serta bersedia menerima segala
konsekuensi;

3. Apabila ditemukan dokumen dan atau data yang saya buat dan lampirkan adalah palsu dan atau
tidak sah, maka saya bersedia dinyatakan gugur dalam seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru
Kota Pontianak Tahun Pelajaran 2021/2022.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sesungguhnya serta tanpa paksaan dari pihak
mana pun.

Pontianak,..................................2021

Yang membuat pernyataan

Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik

Materai
Rp1000
0
( …….…………………………. )