FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TAPANULI SELATAN
TAHUN 2020

Kepada
Yth. Ketua KPU Kabupaten Tapanuli Selatan
di-
Padangsidimpuan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………
Tempat tanggal lahir/ Usia : …………………………………………/ ….. Tahun
Pekerjaan : …………………………………………………………
No. Telp/HP : …………………………………………………………

Dengan ini memberikan tanggapan/masukan terhadap Calon Anggota PPS :

Nama : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Tempat tanggal lahir/ Usia : …………………………………………/ ….. Tahun
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

1. Uraian Tanggapan/Masukan : …………………………………………………

…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
2. Bukti – Bukti : …………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik

diucapkan terimakasih.

Tapanuli Selatan, ……………….. 2020

Pemberi Masukan/Tanggapan,

( ………………………………………. )
*) Surat tanggapan/masukan dilampiri fotocopy KTP-el/Suket