DPD
…………..……, ………………………..
Kepada Yth.
Ketua Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota*)
……………………
di –
…….....................
(.........................................)
Keterangan:
1. *) Pilih salah satu
2. A diisi untuk tanggapan pendukung, B diisi untuk tanggapan terhadap DCS