PARTAI GELOMBANG RAKYAT INDONESIA

TEMPEL KTA
TEMPEL E-KTP
PARTAI GELORA INDONESIA

SURAT PERNYATAAN BACALEG PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………….………………………………..
No. KTA : ………………………………………………………….……………….……………….
NIK : ………………………………………………………….……………….……………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………..……… / Tanggal…….… Bulan….……. Tahun…….….
Usia : ………. tahun ………. bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
Alamat : …………………………………………………….……………….…………………...
RT ………. RW ……….
Kelurahan / Desa : ………………………………………………..……
Kecamatan / Distrik : …………..……………………………………...…
Kabupaten / Kota : …………...…………………………………..……
Provinsi : ………………………….……………………..…..
Pekerjaan Saat ini : ………………………………………………………….……………….……………….
Status Perkawinan : belum kawin/kawin/pernah kawin*)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar saya sebagai BAKAL CALON ANGGOTA LEGISLATIF TINGKAT
DPR RI/DPRD I/DPRD II DARI PARTAI GELOMBANG RAKYAT INDONESIA UNTUK DAERAH PEMILIHAN
…………………… yang dibuktikan dengan KTA dan tidak menjadi anggota/pengurus*) Partai Politik lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata dikemudian hari
terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

………………, ………………………………………
Yang Membuat Pernyataan

Meterai
Rp. 10.000
( ……………………………………. )