Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ………………………......………………………
Alamat : ………………………......………………………
No.KTP/NIK : ………………………......………………………

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama : ………………………......………………………
Alamat : ………………………......………………………
No.KTP/NIK : ………………………......………………………

Untuk mengurus/menyelesaikan permohonan Surat Keterangan………………………


……………………………………….....................................................................................
.....................................................………………………………………………………………
di Kelurahan ………………….…….

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta………………….

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Meterai

(......................................) (……………………………)

Anda mungkin juga menyukai