SURAT IZIN ORANG TUA / SUAMI / ISTERI / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini , orang tua / suami / isteri / wali :

Nama : ..……………………………………………………………………………………………….

N.I.K : …………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………

Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………

Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………

Kabupaten / Kota : …………………………………………………………………………………………………

No. telp. Yang bisa dihubungi : …………………………………………………………………………………………………

Memberikan izin untuk bekerja ke luar negeri kepada anak / suami / isteri / dengan nama sbb :

Nama : ..……………………………………………………………………………………………….

N.I.K : …………………………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………

Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………

Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………

Kabupaten / Kota : …………………………………………………………………………………………………

Yang akan di tempatkan melalui PPTKIS ……………………………………………………………………………………………………

dan Agensi ………………………………………………………………………………………………………………………………, ke Negara
tujuan ……………………………………………………….., jabatan ………………………………………………………………………………
dengan masa kontrak kerja selama …………………………………………………………………..……….. tahun dengan gaji
per bulan sebesar………………………………………………………..

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………………., ………..-……………..20……

Mengetahui, Yang Memberikan Izin,

Kepala Desa / Lurah Materai
6.000

(……………………………………..) (…………………………………..)
Nama Orang Tua / Suami / Isteri / Wali
 SURAT PERNYATAAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………….

Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………………….

Status : Kawin / Belum Kawin / Janda

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Sebagai Pihak ke I (satu) memberikan kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………….

Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………………….

Status : Kawin / Belum Kawin / Janda

Hubungan Keluarga : …………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Sebagai Pihak ke II (Dua) yang selanjutnya di beri kuasa.

Pihak ke satu akan bekerja ke luar negeri dengan Negara tujuan ……………………………………………….. selama
kontrak………………………………..Tahun melalui PT. ……………………………………………………………………………………….

Apabila selama masa kontrak kerja terjadi kecelakaan / sakit / meninggal dunia, maka untuk selanjutnya
segala urusan tentang hak dan kewajiban saya berikan kepada Pihak ke II (dua) untuk mengurus,
menerima hak dan kewajiban saya sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan keterangan ahli waris ini saya buat dengan sadar tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun dan di pergunakan sebagaimana mestinya.

, ……………………………………………….

Yang di beri kuasa Yang memberi kuasa

Materai
6.000

(…………………………………………) (…………………………………………)

Mengetahui :
Kepala Desa / Lurah

…………………………………………………………