SURAT IJIN ORANG TUA / SUAMI / ISTRI / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/suami/istri/wali :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
Desa / Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………
Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………………………………………………
No. Telp yang bisa dihubungi : ……………………………………………………………………………………………………

Memberikan ijin untuk bekerja ke Luar Negeri kepada anak/suami/istri dengan nama sebagai
berikut :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………

NIK : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
Desa / Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………
Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………………………………………………

Yang akan ditempatkan melalui PPTKIS PT. …………………………………………………………….. ke Negara

tujuan …………………………………………. Jabatan …………………………………….. Dengan masa kontrak kerja
selama.……..Tahun, dengan gaji per bulan sebesar
………………………………………………………………………..

Demikian surat ijin ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………………………,………………………………….
Mengetahui
Kepala Desa /Lurah Yang memberi Ijin :

Materai
10.000

(………………………………………………….) (………………………………………………………….)
Nama Orang Tua/Suami/Istri/Wali