PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN : DEMPET PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DESA / KELURAHAN : KUNIR KECAMATAN : DEMPET
DESA / KELURAHAN : KUNIR

No. Desa / Kelurahan :

33 21 07 20 06 No. Desa / Kelurahan :
33 21 07 20 06
KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
PENGANTAR SURAT
PENGANTAR
Nomor : 447 / / VII / 2019
Nomor : 447 / / VII / 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
1. Nama : ABDUL KHOLIK Lk/ Pr
2. Tempat & Tanggal lahir : Demak, 04 Desember 1981 1. Nama : EKA MILAWATI Lk/ Pr
3 .Kewarganegaraan *) : Indonesia Agama : Islam 2. Tempat & Tanggal lahir : Demak, 15 Juni 1992
4. Pekerjaan : Wirawasta 3 .Kewarganegaraan *) : Indonesia Agama : Islam
5. Tempat tinggal : Desa Kunir Rt 04/ Rw 06 Kecamatan Dempet 4. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kabupaten Demak Propinsi Jawa Tengah. 5. Tempat tinggal : Desa Kunir Rt 04/ Rw 06 Kecamatan Dempet
6. Surat bukti diri : KTP No : 3321070412810002 KK.No : Kabupaten Demak Propinsi Jawa Tengah.
7. Keperluan : Laporan Kehilangan KTP dan Mohon KTP Baru 6. Surat bukti diri : KTP No : 3321075506920002 KK.No :
7. Keperluan : Laporan Kehilangan KTP
8. Berlaku : 22 Juli 2019 s/d Selesai
9. Keterangan lain**) : Bahwa menurut keterangan orang tersebut diatas KTP 8. Berlaku : 22 Juli 2019 s/d Selesai
hilang di jalan Demak Purwodadi 9. Keterangan lain**) : Bahwa KTP Orang tersebut diatas hilang di jalan Demak
Purwodadi

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

Nomor : ………………………… Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan
Tanggal : ………………………… Nomor : …………………………
Tanggal : …………………………
Tanda tangan pemegang Mengetahui Kunir, 25 Juni 2019
Camat Dempet Kepala Desa Kunir Tanda tangan pemegang Mengetahui Kunir, 25 Juni 2019
Camat Dempet Kepala Desa Kunir

ABDUL KHOLIK M. RAMLI EKA MILAWATI M. RAMLI

Catatan : *)Pilih salah Satu Catatan : *)Pilih salah Satu

**)Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya **)Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya
Dan dibubuh stempel Desa / Kelurahan Dan dibubuh stempel Desa / Kelurahan
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN : DEMPET KECAMATAN : DEMPET
DESA / KELURAHAN : KUNIR DESA / KELURAHAN : KUNIR

No. Desa / Kelurahan : No. Desa / Kelurahan :

33 21 07 20 06 33 21 07 20 06
KETERANGAN KETERANGAN
SURAT SURAT
PENGANTAR PENGANTAR
Nomor : ……………………….. Nomor : ………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : ………….………………………………………Lk/Pr 1. Nama : ………………………………………………..Lk / Pr

2. Tempat & Tanggal lahir : …………………………………………………………… 2. Tempat & Tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Kewarganegaraan *) : …………………………… Agama : …………………. 3. Kewarganegaraan *) : …………………………… Agama : ………………….
4. Pekerjaan : …………………………………………………………… 4. Pekerjaan : ……………………………………………………………
5. Tempat tinggal : ………………………………………Kecamatan Dempet 5. Tempat tinggal : ………………………………………Kecamatan Dempet
Kabupaten Demak Propinsi Jawa Tengah. Kabupaten Demak Propinsi Jawa Tengah.
6. Surat bukti diri : KTP No :……………………KK No……………………. 6. Surat bukti diri : KTP No :……………………KK No…………………….
7. Keperluan : …………………………………………………………… 7. Keperluan : ……………………………………………………………
: …………………………………………………………… : ……………………………………………………………
8. Berlaku mulai : ……………………………. s/d ……………………........ 8. Berlaku mulai: : …………………………. s/d ……………………...........
9. Keterangan lain**) : …………………………………………………………… 9. Keterangan lain**) : ……………………………………………………………
: …………………………………………………………… : ……………………………………………………………

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan
Nomor : ………………………… Nomor : …………………………
Tanggal : ………………………… Tanggal : …………………………
Kunir,……………… 2019 Kunir,……………… 2019
Tanda tangan pemegang Kepala Desa Kunir Tanda tangan pemegang Kepala Desa Kunir

M. RAMLI M. RAMLI
Catatan : *) Pilih salah Satu Catatan : *) Pilih salah Satu
**) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya **) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya
Dan dibubuh stempel Desa / Kelurahan Dan dibubuh stempel Desa / Kelurah