SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD DANI
NIK : 6404056712590001
Agama : Islam
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Jl. Trans KM 2 RT.017/RW.003 Desa/Kel. Jelarai Selor Kec.Tanjung Selor
Kab. Bulungan Prov. Kalimantan Utara.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di :

Jalan/RT/RW : Jl. Trans KM 2 ( Bagian Dalam ) / 017

Desa : Jelarai Selor
Kecamatan : Tanjung Selor
Kabupaten : Bulungan
Penggunaan Tanah : Perkebunan
Luas : ± 378 M2
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : Muhammad Dani / Ardianus Alung
Timur : Alfonsus Mangu Ladjar
Selatan : Alfonsus Mangu Ladjar
Barat : Akbar

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun 2021 yang sampai saat ini masih saya
kuasai/miliki secara fisik dan terus menerus, dan tidak ada keberatan dari pihak manapun, tidak
dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan aset Pemerintah/Daerah, dan tidak
berada/termasuk di/dalam kawasan hutan.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain dan
saya bersedia atas sertifikat ha katas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh pejabat
yang berwenang

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :

1. Nama : Alfonsus Mangu Ladjar 2. Nama :

NIK : 6404052505530002 NIK :
Agama : Katholik Agama :
Usia : 69 Tahun Usia :
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan :
Alamat :: Jl. Bunga Gg. Fite Hena Alamat :
RT.017/RW.003
Jelarai Selor

Dibuat di : Jelarai Selor

Pada tanggal : 26 Desember 2022

SAKSI-SAKSI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

1. Alfonsus Mangu Ladjar (............................)

Materai
2………….. (............................) 10.000
MUHAMMAD DANI
Jelarai selor, 28 Desember 2022.
 Kepada
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Fisik Yth. Kepala Desa Jelarai Selor
Bidang Tanah di-
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / Umur : MUHAMMAD DANI/ 34 Tahun
NIK : 6404056712590001
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Jl. Trans KM 2 RT.017/RW.003 Desa/Kel. Jelarai Selor
Kec.Tanjung Selor Kab. Bulungan Prov. Kalimantan Utara.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Desa Jelarai Selor untuk dapat menerbitkan
Surat Keterangan Penguasaan Fisik Bidang Tanah atas nama saya yang letak, ukuran dan batas-
batasnya sebagai berikut :
A. Letak :
- Alamat (Jalan/RT/RW) : Jl. Trans KM 2 ( Bagian Dalam ) / 017
- Desa : Jelarai Selor
- Kecamatan : Tanjung Selor
- Kabupaten : Bulungan
B. Batas-batas Tanah : os
- Sebelah Utara : Muhammad Dani / Ardianus Alung
- Sebelah Timur : Alfonsus Mangu Ladjar
- Sebelah Selatan : Alfonsus Mangu Ladjar
- Sebelah Barat : Akbar
C. Ukuran Tanah :
- Panjang : 21 / 21 M
- Lebar : 18 / 18 M
- Luas : ± 378 M2

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah menguasai sebidang tanah negara
sebagaimana tersebut diatas sejak tahun 2021 yang dibuktikan dengan :

- Tanam tumbuh - Patok/Parit batas

- Rumah - Pondok perladangan

Sebagai bahan pertimbangan, berikut Saya lampirkan :

- Surat pengantar dari Ketua RT. 017
- Foto copy KTP (Suami dan Isteri)
- Foto copy KTP saksi asal usul tanah (2 orang)
- Foto copy KTP saksi-saksi batas
- Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah atas nama saya tanggal 26 Desember 2022.

Demikian disampaikan, mohon dapat ditindaklanjuti dan diproses sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan perkenannya, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

MUHAMMAD DANI

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG SELOR
 DESA JELARAI SELOR
SEKRETARIAT DESA
Jalan Gereja Tengah No. 7
JELARAI SELOR
Kode Pos 77212

BERITA ACARA PENINJAUAN LOKASI

Pada hari ini ..............tanggal ...........bulan ........................tahun........, yang bertanda tangan di

bawah ini bersama-sama hadir dalam peninjauan lokasi dalam rangka pertimbangan pemberian Surat
Keterangan Penguasaan Fisik Bidang Tanah, yang dikuasai/digarap oleh MUHAMMAD DANI
berdasarkan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah atas nama MUHAMMAD DANI
tanggal 26 Desember 2022 dan Surat Permohonan atas nama MUHAMMAD DANI tanggal 28
Desember 2022.

Adapun hasil peninjauan lokasi adalah sebagai berikut :

1. Letak Tanah :
a. Jalan/RT/RW : Jl. Trans KM 2 ( Bagian Dalam ) / 017
b. Desa : Jelarai Selor
c. Kecamatan : Tanjung Selor
d. Kabupaten : Bulungan
e. Provinsi : Kalimantan Utara

2. Ukuran Tanah :
a. Panjang : .................M
b. Lebar : ................ M
c. Luas : ................ M2

3. Batas-batas dan Ukuran Tanah

a. Utara :
b. Timur :
c. Selatan :
d. Barat :
4. Koordinat lokasi :

5. Peta Lokasi : Terlampir

6. Karakteristik Tanah : Dataran

7. Diatas tanah terdapat : patok batas

8. Infrastruktur : Jaringan Jalan

9. Status tanah : Secara fisik dikuasai oleh pemohon

10. Fungsi Kawasan : Perumahan

11. Penunjuk batas :

12. Menurut pemohon bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa/bebas dari gugatan baik
kepemilikan maupun batas-batasnya, tidak dijadikan sebagai jaminan hutang, atau digadaikan
kepada pihak lain, dirawat dan dipergunakan dengan baik. Hal ini dibenarkan oleh para saksi
batas maupun saksi asal usul tanah.

Peninjauan lokasi ini dibuat bukan sebagai jaminan mutlak atas tanah perwatasan dimaksud
oleh pemohon dan bilamana terdapat sengketa atas tanah antara pemohon dengan pihak lainnya,
maka hal tersebut menjadi tanggung jawab pemohon, para saksi batas dan saksi asal usul tanah.
 Demikian berita acara peninjauan lokasi ini dibuat dengan sebenarnya dan dibacakan/dibaca
oleh pemohon dengan disaksikan oleh para saksi batas dan saksi asal usul tanah yang kemudian
mereka membubuhkan tanda tangan masing-masing di bawah ini :

A. Saksi Asal Usul tanah :

1. ............................... 1. …………
2. .............................. 2. …….........
B. Saksi Batas Tanah :
1. Sebelah Utara :
1. …………

2. Sebelah Timur :
2. ………….
..........................
3. Sebelah Selatan :
3. …………
............................
4. Sebelah Barat :
4. ………….
.........................
C. Petugas Peninjau Lokasi :
1. Remington Hendrik, S.I.Kom
1. …………
(Kepala Desa Jelarai Selor)
2. Sumartoyo
2. ………….
(Kasi Pemerintahan)
3. Markus Meak
3. …………
(Ketua RT.017)

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG SELOR
DESA JELARAI SELOR
SEKRETARIAT DESA
Jalan Gereja Tengah No. 7
 JELARAI SELOR
Kode Pos 77212
SURAT KETERANGAN KEPALA DESA
TENTANG
PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Nomor : 592.2/ /DJS-PEM/ /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Desa Jelarai Selor Kecamatan Tanjung Selor Kabupaten Bulungan Provinsi Kalimantan
Utara dengan ini menerangkan bahwa :
Berdasarkan :
- Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah tanggal 26 Desember 2022
- Permohonan Surat Keterangan Fisik Bidang Tanah tanggal 28 Desember 2022
- Berita Acara Peninjauan Lokasi tanggal 30 Desember 2022.
Setelah diadakan pemeriksaan dan penelitian seperlunya bahwa tanah dengan ukuran P = 21 / 21 M
dan L = 18 / 18 M serta Luas = ± 378 M2 sesuai berita acara peninjauan lokasi (terlampir), saat ini
adalah benar-benar secara disik penguasaan :
Nama : MUHAMMAD DANI
NIK : 6404056712590001
Agama : Islam
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Jl. Trans KM 2 RT.017/RW.003 Desa/Kel. Jelarai Selor
Kec.Tanjung Selor Kab. Bulungan Prov. Kalimantan Utara.
Adapun keterangan mengenai tanah adalah sebagai berikut :
1. Batas-batas :
Sebelah Utara : Muhammad Dani / Ardianus Alung
Sebelah Timur : Alfonsus Mangu Ladjar
Sebelah Selatan : Alfonsus Mangu Ladjar
Sebelah Barat : Akbar
Bahwa masing-masing pemilik batas di atas telah membubuhkan tanda tangan di Berita
Acara Peninjauan Lokasi sebagai bentuk persetujuan batas.
2. Peta lokasi terlampir.
3. Berdasarkan informasi dari saksi-saksi sesuai yang tertera pada Surat Pernyataan Fisik
Bidang Tanah yang bersangkutan, bahwa tanah tersebut dikuasai/digarap oleh
MUHAMMAD DANI sejak tahun 2021 dan sampai dengan saat ini tanah tersebut belum
memiliki bukti alas hak tanah dan belum memiliki sertifikat tanah. Adapun tanah tersebut
diperoleh dari saudari ALFONSUS MANGU LADJAR.
4. Diatas tanah tersebut terdapat patok batas.
5. Surat Keterangan Status Tanah ini dimohon oleh yang bersangkutan nama tersebut diatas
guna keperluan : SERTIFIKASI HAK.
6. Surat Keterangan Status Tanah ini bukan merupakan bukti kepemilikan hak atas tanah dan
wajib didaftarkan ke Kantor Pertanahan Kabupaten Bulungan.
7. Saat ini tanah tersebut tidak terdapat sengketa dari pihak manapun dan apabila dikemudian
hari tanah tersebut diatas terdapat sengketa, tuntutan, atau klaim ganti rugi dari pihak
manapun terkait hak, luas, dan batas-batas tanah sepenuhnya merupakan tanggung jawab
pembuat pernyataan dan Surat Keterangan Status Tanah ini dapat dibatalkan dan dinyatakan
tidak berlaku.
Demikian Surat Keterangan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jelarai Selor,........................................... 2022
Kepala Desa Jelarai Selor

REMINGTON HENDRIK, S.I.Kom

Lampiran Surat Keterangan Kepala Desa Jelarai Selor
Nomor : 592.2/ /DJS-PEM/ /2022
Tanggal :

PETA LOKASI
An. MUHAMMAD DANI

Adrianus Alung/ Muhammad Dani

Alfonsus Mangu Ladja

21 M
Akbar
18M
18M

21 M

Alfonsus Mangu Ladjar

Catatan Riwayat Asal Usul Tanah :

- Tanah Negara yang digarap/dikuasai sejak tahun 1992 oleh ALFONSUS MANGU
LADJAR sesuai Surat Pernyataan Penguasaan Tanah Dengan Nomor Register Camat
Tajung Selor : 592.11/312/CTS-PEM/XI/2009 Tanggal 04 September 2009.
- di lepaskan Sebagian Kepada MUHAMMAD DANI Dengan Ukuran 378 M2,sesuai Surat
Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah yang di tandatangani.

Mengetahui, Dibuat Oleh,

Kepala Desa Jelarai Selor Kasi Pemerintahan

REMINGTON HENDRIK, S.I.Kom SUMARTOYO

Lampiran Surat Keterangan Kepala Desa Jelarai Selor
Nomor : 592.2/ /DJS-PEM/ /2022
Tanggal :

PETA LOKASI
An. MUHAMMAD DANI

25 M

Adrianus Alung Muhammad Dani

10 M 10 M
21 M
1M
Alfonsus Mangu Lad
Akbar

18M
18 M

21 M
Alfonsus Mangu Ladjar

Catatan Riwayat Asal Usul Tanah :

- Tanah Negara yang digarap/dikuasai sejak tahun 1992 oleh ALFONSUS MANGU
LADJAR sesuai Surat Pernyataan Penguasaan Tanah Dengan Nomor Register Camat
Tajung Selor : 592.11/312/CTS-PEM/XI/2009 Tanggal 04 September 2009.
- di lepaskan Sebagian Kepada MUHAMMAD DANI Dengan Ukuran 378 M2,sesuai Surat
Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah yang di tandatangani.

Mengetahui, Dibuat Oleh,

Kepala Desa Jelarai Selor Kasi Pemerintahan

REMINGTON HENDRIK, S.I.Kom SUMARTOYO

 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PETRUS BEDA BOTUNG
NIK : 6404050809780004
Agama : Katholik
Usia : 44 Tahun
Pekerjaan : Mekanik
Alamat : Jelarai Selor RT.020/RW.000 Desa/Kel. Jelarai Selor Kec.Tanjung Selor
Kab. Bulungan Prov. Kalimantan Utara.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di :

Jalan/RT/RW : Jl. Trans KM 2 ( Bagian Dalam ) / 017

Desa : Jelarai Selor
Kecamatan : Tanjung Selor
Kabupaten : Bulungan
Penggunaan Tanah : Perkebunan
Luas : ± 260 M2
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : Alfonsus Mangu Ladjar
Timur : Barus Gorat
Selatan : Antonius Baga Lein
Barat : Petrus Ado

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun 2021 yang sampai saat ini masih saya
kuasai/miliki secara fisik dan terus menerus, dan tidak ada keberatan dari pihak manapun, tidak
dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan aset Pemerintah/Daerah, dan tidak
berada/termasuk di/dalam kawasan hutan.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain dan
saya bersedia atas sertifikat ha katas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh pejabat
yang berwenang

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :

3. Nama : Alfonsus Mangu Ladjar 4. Nama :

NIK : 6404052505530002 NIK :
Agama : Katholik Agama :
Usia : 69 Tahun Usia :
Pekerjaan : Petani / Pekebun Pekerjaan :
Alamat :: Jl. Bunga Gg. Fite Hena Alamat :
RT.017/RW.003
Jelarai Selor

Dibuat di : Jelarai Selor

Pada tanggal : 26 Desember 2022

SAKSI-SAKSI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

1. Alfonsus Mangu Ladjar (............................)

Materai
2………….. (............................) 10.000
PETRUS BEDA BOTUNG
 Jelarai selor, 28 Desember 2022.

Kepada
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Fisik Yth. Kepala Desa Jelarai Selor
Bidang Tanah di-
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / Umur : PETRUS BEDA BOTUNG / 44 Tahun
NIK : 640405080980004
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mekanik
Alamat : Jelarai Selor RT.020/RW.000 Desa/Kel. Jelarai Selor
Kec.Tanjung Selor Kab. Bulungan Prov. Kalimantan Utara.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Desa Jelarai Selor untuk dapat menerbitkan
Surat Keterangan Penguasaan Fisik Bidang Tanah atas nama saya yang letak, ukuran dan batas-
batasnya sebagai berikut :
D. Letak :
- Alamat (Jalan/RT/RW) : Jl. Trans KM 2 ( Bagian Dalam ) / 017
- Desa : Jelarai Selor
- Kecamatan : Tanjung Selor
- Kabupaten : Bulungan
E. Batas-batas Tanah : os
- Sebelah Utara : Alfonsus Mangu Ladjar
- Sebelah Timur : Barus Gorat
- Sebelah Selatan : Antonius Baga Lein
- Sebelah Barat : Petrus Ado
F. Ukuran Tanah :
- Panjang : 20 / 20 M
- Lebar : 13 / 13 M
- Luas : ± 260 M2

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah menguasai sebidang tanah negara
sebagaimana tersebut diatas sejak tahun 2021 yang dibuktikan dengan :

- Tanam tumbuh - Patok/Parit batas

- Rumah - Pondok perladangan

Sebagai bahan pertimbangan, berikut Saya lampirkan :

- Surat pengantar dari Ketua RT. 017
- Foto copy KTP (Suami dan Isteri)
- Foto copy KTP saksi asal usul tanah (2 orang)
- Foto copy KTP saksi-saksi batas
- Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah atas nama saya tanggal 26 Desember 2022.

Demikian disampaikan, mohon dapat ditindaklanjuti dan diproses sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan perkenannya, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

PETRUS BEDA BOTUNG

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

 KECAMATAN TANJUNG SELOR
DESA JELARAI SELOR
SEKRETARIAT DESA
Jalan Gereja Tengah No. 7
JELARAI SELOR
Kode Pos 77212

BERITA ACARA PENINJAUAN LOKASI

Pada hari ini ..............tanggal ...........bulan ........................tahun........, yang bertanda tangan di

bawah ini bersama-sama hadir dalam peninjauan lokasi dalam rangka pertimbangan pemberian Surat
Keterangan Penguasaan Fisik Bidang Tanah, yang dikuasai/digarap oleh PETRUS BEDA
BOTUNGberdasarkan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah atas nama PETRUS BEDA
BOTUNG tanggal 26 Desember 2022 dan Surat Permohonan atas nama PETRUS BEDA
BOTUNGtanggal 28 Desember 2022.

Adapun hasil peninjauan lokasi adalah sebagai berikut :

13. Letak Tanah :

f. Jalan/RT/RW : Jl. Trans KM 2 ( Bagian Dalam ) / 017
g. Desa : Jelarai Selor
h. Kecamatan : Tanjung Selor
i. Kabupaten : Bulungan
j. Provinsi : Kalimantan Utara

14.Ukuran Tanah :
d. Panjang : .................M
e. Lebar : ................ M
f. Luas : ................ M2

15. Batas-batas dan Ukuran Tanah

e. Utara :
f. Timur :
g. Selatan :
h. Barat :
16. Koordinat lokasi :

17. Peta Lokasi : Terlampir

18. Karakteristik Tanah : Dataran

19. Diatas tanah terdapat : patok batas

20. Infrastruktur : Jaringan Jalan

21. Status tanah : Secara fisik dikuasai oleh pemohon

22. Fungsi Kawasan : Perumahan

23. Penunjuk batas :

24. Menurut pemohon bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa/bebas dari gugatan baik
kepemilikan maupun batas-batasnya, tidak dijadikan sebagai jaminan hutang, atau digadaikan
kepada pihak lain, dirawat dan dipergunakan dengan baik. Hal ini dibenarkan oleh para saksi
batas maupun saksi asal usul tanah.

Peninjauan lokasi ini dibuat bukan sebagai jaminan mutlak atas tanah perwatasan dimaksud
oleh pemohon dan bilamana terdapat sengketa atas tanah antara pemohon dengan pihak lainnya,
maka hal tersebut menjadi tanggung jawab pemohon, para saksi batas dan saksi asal usul tanah.
 Demikian berita acara peninjauan lokasi ini dibuat dengan sebenarnya dan dibacakan/dibaca
oleh pemohon dengan disaksikan oleh para saksi batas dan saksi asal usul tanah yang kemudian
mereka membubuhkan tanda tangan masing-masing di bawah ini :

D. Saksi Asal Usul tanah :

3. ............................... 3. …………
4. .............................. 4. …….........
E. Saksi Batas Tanah :
5. Sebelah Utara :
5. …………

6. Sebelah Timur :
6. ………….
..........................
7. Sebelah Selatan :
7. …………
............................
8. Sebelah Barat :
8. ………….
.........................
F. Petugas Peninjau Lokasi :
2. Remington Hendrik, S.I.Kom
3. …………
(Kepala Desa Jelarai Selor)
4. Sumartoyo
3. ………….
(Kasi Pemerintahan)
4. Markus Meak
4. …………
(Ketua RT.017)

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG SELOR
DESA JELARAI SELOR
SEKRETARIAT DESA
 Jalan Gereja Tengah No. 7
JELARAI SELOR
Kode Pos 77212
SURAT KETERANGAN KEPALA DESA
TENTANG
PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Nomor : 592.2/ /DJS-PEM/ /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Desa Jelarai Selor Kecamatan Tanjung Selor Kabupaten Bulungan Provinsi Kalimantan
Utara dengan ini menerangkan bahwa :
Berdasarkan :
- Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah tanggal 26 Desember 2022
- Permohonan Surat Keterangan Fisik Bidang Tanah tanggal 28 Desember 2022
- Berita Acara Peninjauan Lokasi tanggal 30 Desember 2022.
Setelah diadakan pemeriksaan dan penelitian seperlunya bahwa tanah dengan ukuran P = 21 / 21 M
dan L = 18 / 18 M serta Luas = ± 260 M2 sesuai berita acara peninjauan lokasi (terlampir), saat ini
adalah benar-benar secara disik penguasaan :
Nama : PETRUS BEDA BOTUNG
NIK : 6404050809780004
Agama : Katholik
Usia : 44Tahun
Pekerjaan : Mekanik
Alamat : Jelarai Selor RT.020/RW.000 Desa/Kel. Jelarai Selor
Kec.Tanjung Selor Kab. Bulungan Prov. Kalimantan Utara.
Adapun keterangan mengenai tanah adalah sebagai berikut :
8. Batas-batas :
Sebelah Utara : Alfonsus Mangu Ladjar
Sebelah Timur : Barus Gorat
Sebelah Selatan : Antonius Baga Lein
Sebelah Barat : Petrus Ado
Bahwa masing-masing pemilik batas di atas telah membubuhkan tanda tangan di Berita
Acara Peninjauan Lokasi sebagai bentuk persetujuan batas.
9. Peta lokasi terlampir.
10. Berdasarkan informasi dari saksi-saksi sesuai yang tertera pada Surat Pernyataan Fisik
Bidang Tanah yang bersangkutan, bahwa tanah tersebut dikuasai/digarap oleh PETRUS
BEDA BOTUNG sejak tahun 2013 dan sampai dengan saat ini tanah tersebut belum
memiliki bukti alas hak tanah dan belum memiliki sertifikat tanah. Adapun tanah tersebut
diperoleh dari saudari ALFONSUS MANGU LADJAR.
11. Diatas tanah tersebut terdapat patok batas.
12. Surat Keterangan Status Tanah ini dimohon oleh yang bersangkutan nama tersebut diatas
guna keperluan : SERTIFIKASI HAK.
13. Surat Keterangan Status Tanah ini bukan merupakan bukti kepemilikan hak atas tanah dan
wajib didaftarkan ke Kantor Pertanahan Kabupaten Bulungan.
14. Saat ini tanah tersebut tidak terdapat sengketa dari pihak manapun dan apabila dikemudian
hari tanah tersebut diatas terdapat sengketa, tuntutan, atau klaim ganti rugi dari pihak
manapun terkait hak, luas, dan batas-batas tanah sepenuhnya merupakan tanggung jawab
pembuat pernyataan dan Surat Keterangan Status Tanah ini dapat dibatalkan dan dinyatakan
tidak berlaku.
Demikian Surat Keterangan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jelarai Selor,........................................... 2022
Kepala Desa Jelarai Selor

REMINGTON HENDRIK, S.I.Kom

Lampiran Surat Keterangan Kepala Desa Jelarai Selor
Nomor : 592.2/ /DJS-PEM/ /2022
Tanggal :

PETA LOKASIAlfonsus Mangu Ladjar

An. PETRUS BEDA BOTUNG

13 M
Barus Gorat

Petrus Ado
20 M
20 M

13 M
Antonius Baga Lein

Catatan Riwayat Asal Usul Tanah :

- Tanah Negara yang digarap/dikuasai sejak tahun 1992 oleh ALFONSUS MANGU
LADJAR sesuai Surat Pernyataan Penguasaan Tanah Dengan Nomor Register Camat
Tajung Selor : 592.11/312/CTS-PEM/XI/2009 Tanggal 04 September 2009.
- di lepaskan Sebagian Kepada PETRUS BEDA BOTUNG Dengan Ukuran 260 M2,sesuai
Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah yang di tandatangani.

Mengetahui, Dibuat Oleh,

Kepala Desa Jelarai Selor Kasi Pemerintahan

REMINGTON HENDRIK, S.I.Kom SUMARTOYO