PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG SELOR

DESA JELARAI SELOR
RUKUN TETANGGA
JELARAI SELOR
KodePos 77212

SURAT KETERANGAN
Nomor : /SKD/RT-DJS/VII/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :Rudi Santoso

Jabatan :Ketua RT 014 Desa Jelarai Selor

Alamat :Desa jelarai Selor

Dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama : ALI MUSTOFA

b. NIK : 6271011407940002

c. Tempat Tanggal Lahir : Madiun, 14-07-1994

d. Agama : Islam

e. Pekerjaan : Polri

f. Alamat : J. Manunggal III NO. 5 A

Desa Langkai Kec.Pahandut Kota Palangkaraya

Provinsi Kalimantan Tengah. Dan saat ini berdomisili Di

Mako Brimob RT 14 RW 002

Desa Jelarai Selor, Kec. Tanjung Selor Kab. Bulungan

g. Keperluan : ……………………………………………….

Demikian surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan

sebagai mana mestinya.

Jelarai Selor , 22 Juli 2023

KETUA RT 014

RUDI SANTOSO