Sidoarjo, 14 Nopember 2018

Hal : Permohonan izin Kepada

Perkawinan Yth. Bapak Bupati Sidoarjo
di
Sidoarjo

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL SAKUR, S.Pd

NIP : 19660518 199202 1 001
Jabatan/Unit Kerja : Guru Kelas/SDN Kepadangan 2 Kec. Tulangan
Agama : Islam
Status : Duda Cerai
Alamat : RT 05 RW 03 Wangkal – Krembung
Kabupaten Sidoarjo

Bersama ini mohon perkenankan Bapak Bupati Kabupaten Sidoarjo untuk dapatnya memberikan
izin pernikahan kedua kami besok pada :

Hari : Jum’at
Tanggal : 23 Nopember 2018
Tempat : RT 02 RW 09 Keboguyang – Jabon
Kabupaten Sidoarjo

Dengan seorang Wanita yang bernama :

Nama : SULISTYOWATI
Pekerjaan : Swasta
Tempat/Tanggal lahir : Sidoarjo, 01 September 1980
Status : Janda Cerai
Alamat : RT 02 RW 09 Keboguyang – Jabon
Kabupaten Sidoarjo

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas berkenan Bapak kami ucapkan terima kasih dan
bersama ini pula kami lampirkan persyaratan

Mengetahui,
Atasan Langsung Hormat Saya,

ERLITA, S.Pd ABDUL SAKUR, S.Pd

NIP. 19690519 199202 2 003 NIP. 19660518 199202 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KEPADANGAN 2
KECAMATAN TULANGAN
Alamat : Jl. Raya Kepadangan No.99 Kecamatan Tulangan
Email : sdnkepadangan@yahoo.co.id Telp.(031) 99035864 Kode Pos 61273

Tulangan, 14 Nopember 2018

Nomor : : 800/122/438.5.1.1.451/2018 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Lampiran : 1 bendel Kabupaten Sidoarjo
Perihal : Permohonan Izin Perkawinan di
SIDOARJO

Bersama ini kami lampirkan berkas permohonan izin perkawinan saudara

ABDUL SAKUR, S.Pd SD Negeri Kepadangan 2 Kecamatan Tulangan Kabupaten
Sidoarjo

Demikian harap menjadikan maklum dan mendapatkan proses lebih lanjut.

Kepala SDN Kepadangan 2,

__________________________ E R L I T A, S.Pd
NIP. NIP. 19690519 199202 2 003