PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI CEMENG BAKALAN I
JLN. BALAI DESA CEMENG BAKALAN NO. 115 TELP. 031 8945611 KODE POS 61222
Email : sdncemengbakalan1@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

Nomor : 421.2/077/404.3.1.1.26/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri Cemeng Bakalan I Kabupaten
Sidoarjo Provinsi Jawa Timur berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari
Kepolisian nomor STLK/854/X/2014/POLSEK KOTA tanggal 27 Oktober tahun 2014 dan
surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :

Nama : ACHMAD RIZAL LUTFIANTO

tempat dan tanggal lahir : Sidoarjo, 15 Januari 1996
nama orang tua : Mistari
sekolah asal : SDN Cemeng Bakalan I
nomor induk : 1257

adalah pemilik ijazah/STTB nomor seri DN-05-Dd 1655101 tahun pelajaran 2007/2008.

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Sidoarjo, 5 Nopember 2014

Kepala Sekolah

ASIYAH, S.Pd
NIP. 19670216 199202 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI URANGAGUNG
JLN. BALAI KELURAHAN URANGAGUNG TELP. 031 8069676 KODE POS 61221
Email : sdnurangagung27@gmail.com

Sidoarjo, 24 Oktober 2018

Kepada
Nomor : 422/ 214 /438.5.1.2.320/2018 Yth. Bapak Kepala Dinas
Lamp : 2(dua) lembar Pendidikan dan Kebudaya
Hal : Permohonan Pengganti Ijazah Kabupaten Sidoarjo
di Sidoarjo

Dengan hormat,
Bersama ini kami Kepala SD Negeri Urangagung Sidoarjo mengajukan permohonan pengganti
ijazah untuk siswa :
Nama : BRYAN FEBRIAWAN
Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo, 25 Februari 2005
Nama Orang Tua : Kuswanto
Nomor Induk : 1832
Sekolah Asal : SD Negeri Urangagung
Dikarenakan kesalahan dalam Penulisan Daftar Nilai .Bersama ini kami lampirkan
1. Foto copy SKHUS
Demikian pengajuan permohonan, atas diperkenankannya kami sampaikan banyak terima kasih.

Mengetahui Kepala Sekolah

Korwas Kec Sidoarjo

MOH. SAMSUL HIDAYAT, S,Pd, M.Si ASIYAH, S.Pd

NIP. 19661027 199308 1 002 NIP. 19670216 199202 2 001
 Sidoarjo, 30 Oktober 2014

Kepada
Yth. Ibu Kepala
Perihal : Permohonan Penggantian SD Negeri Cemeng Bakalan I
Ijazah yang hilang Sidoarjo
Di Sidoarjo

Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan agar dapatnya bisa mengambil pengganti Ijazah yang
hilang dengan identitas saya yang lengkap adalah sebagai berikut :
Nama : ACHMAD RIZAL LUTFIANTO
Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo, 15 Januari 1996
Nama Orang Tua : Mistari
Sekolah Asal : SD Negeri Cemeng Bakalan I
Tahun Lulus : 2008
Demikian pengajuan permohonan saya atas perhatian Ibu disampaikan banyak terima kasih.

Hormat saya,

ACHMAD RIZAL LUTFIANTO

 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
UPTD CABANG DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN SIDOARJO
Jalan Gelora Delta Magersari Sidoarjo Telp. 031 8050645 Email : uptd.kec.sidoarjo@gmail.com

Sidoarjo, 5 Nopember 2014

Nomor : 421.2/ /404.3.1.1/2014 Kepada
Sifat : Segera Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : 1(satu) bendel Kabupaten Sidoarjo
Perihal : Permohonan Penggantian Blanko di -
Ijazah SD Karena Hilang SIDOARJO

Bersama ini dikirim Berkas Permohonan Penggantian Blanko Ijazah karena Hilang
Tahun Pelajaran 2007/2008 sejumlah 1 (satu) Ijazah atas nama :
Nama : ACHMAD RIZAL LUTFIANTO
Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo, 15 Januari 1996
Jenis Kelamin : Laki - laki
Nama Orang Tua : Mistari
Nomor Induk : 1257
Seri Ijazah : -
Alamat : Cemeng Bakalan RT.06 RW.02 Kec Sidoarjo Kab. Sidoarjo

Dengan ini dilampirkan :

1. Permohonan dari yang bersangkutan
2. Permohonan dari Kepala SDN Cemeng Bakalan I
3. Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah
4. Surat Tanda Lapor Kahilangan dari Polsek Sidoarjo

Demikian untuk mendapatkan penyelesaian lebih lanjut

An. Kepala UPTD Cabang Dinas Pendidikan

Kecamatan Sidoarjo
Kasubag Tata Usaha

Drs. FACHRUDIN, MM
Penata Tk.I
NIP. 196211041983031006