PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN KARANGREJO 03
Asrama Yonif 509, Karangrejo Kec. Sumbersari Kode Pos 68127
NPSN : 20524855 | Email : sdkarangrejo03@gmail.com | web : https://sdnkarangrejo03.sch.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 800/118/310.03.20524855/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DJUWARI, S.Pd.
NIP : 19630315 198303 2 014
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I /IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kecamatan Sumbersari
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : ASTY WIDIANTI, A.Ma.Pd.
NIK : 3509216712820002
Tempat/Tgl. Lahir : Malang, 27 Desember 1982
Pendidikan/Prodi : D2 / PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
Unit kerja : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kec.Sumbersari
Alamat : Perum. Tegal Besar Permai II RT 006 / RW 016 Blok S No.18
Lingk.Karanganyar , Kel.Tegal Besar, Kec.Kaliwates

1. Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada UPTD SATDIK SDN KARANGREJO 03 sebagai Guru Kelas
sejak tanggal 01 Agustus 2013 dan masih aktif bekerja sampai dengan sekarang.

2. Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut di atas
sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian hari ditemukan
adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi
baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 07 September 2022

KEPALA UPTD SATUAN PENDIDIKAN

SDN KARANGREJO 03
KECAMATAN SUMBERSARI

DJUWARI, S.Pd.
PEMBINA TK.I, IV/b
NIP. 19630315 198303 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN KARANGREJO 03
Asrama Yonif 509, Karangrejo Kec. Sumbersari Kode Pos 68127
NPSN : 20524855 | Email : sdkarangrejo03@gmail.com | web : https://sdnkarangrejo03.sch.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 800/119/310.03.20524855/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DJUWARI, S.Pd.
NIP : 19630315 198303 2 014
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I /IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kecamatan Sumbersari
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : DITA AYU MAULIDA, S.Pd.
NIK : 3509126309910005
Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 23 September 1991
Pendidikan/Prodi : S1 / PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
Unit kerja : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kec.Sumbersari
Alamat : Perum. Tegal Besar Permai II RT 006 / RW 016 Blok S No.18
Lingk.Karanganyar , Kel.Tegal Besar, Kec.Kaliwates

3. Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada UPTD SATDIK SDN KARANGREJO 03 sebagai Guru Kelas
sejak tanggal 01 Agustus 2013 dan masih aktif bekerja sampai dengan sekarang.

4. Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut di atas
sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian hari ditemukan
adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi
baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 07 September 2022

KEPALA UPTD SATUAN PENDIDIKAN

SDN KARANGREJO 03
KECAMATAN SUMBERSARI

DJUWARI, S.Pd.
PEMBINA TK.I, IV/b
NIP. 19630315 198303 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN KARANGREJO 03
Asrama Yonif 509, Karangrejo Kec. Sumbersari Kode Pos 68127
NPSN : 20524855 | Email : sdkarangrejo03@gmail.com | web : https://sdnkarangrejo03.sch.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 800/120/310.03.20524855/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DJUWARI, S.Pd.
NIP : 19630315 198303 2 014
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I /IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kecamatan Sumbersari
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : DIYANIR KHOIRIL ANAM
NIK : 3510031511920003
Tempat/Tgl. Lahir : Banyuwangi, 15 November 1992
Pendidikan/Prodi : SLTA IPA
Unit kerja : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kec.Sumbersari
Alamat : Perum. Tegal Besar Permai II RT 006 / RW 016 Blok S No.18
Lingk.Karanganyar , Kel.Tegal Besar, Kec.Kaliwates

5. Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada UPTD SATDIK SDN KARANGREJO 03 sebagai Pustakawan
sejak tanggal 01 Agustus 2013 dan masih aktif bekerja sampai dengan sekarang.

6. Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut di atas
sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian hari ditemukan
adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi
baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 07 September 2022

KEPALA UPTD SATUAN PENDIDIKAN

SDN KARANGREJO 03
KECAMATAN SUMBERSARI

DJUWARI, S.Pd.
PEMBINA TK.I, IV/b
NIP. 19630315 198303 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN KARANGREJO 03
Asrama Yonif 509, Karangrejo Kec. Sumbersari Kode Pos 68127
NPSN : 20524855 | Email : sdkarangrejo03@gmail.com | web : https://sdnkarangrejo03.sch.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 800/121/310.03.20524855/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DJUWARI, S.Pd.
NIP : 19630315 198303 2 014
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I /IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kecamatan Sumbersari
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : EKA LEO FRANSISKA, S.Pd.
NIK : 3509214908940005
Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 9 Agustus 1994
Pendidikan/Prodi : S1 / PENDIDIKAN JASMANI DAN REKREASI
Unit kerja : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kec.Sumbersari
Alamat : Perum. Tegal Besar Permai II RT 006 / RW 016 Blok S No.18
Lingk.Karanganyar , Kel.Tegal Besar, Kec.Kaliwates

7. Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada UPTD SATDIK SDN KARANGREJO 03 sebagai Guru PJOK
sejak tanggal 01 Agustus 2013 dan masih aktif bekerja sampai dengan sekarang.

8. Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut di atas
sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian hari ditemukan
adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi
baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 07 September 2022

KEPALA UPTD SATUAN PENDIDIKAN

SDN KARANGREJO 03
KECAMATAN SUMBERSARI

DJUWARI, S.Pd.
PEMBINA TK.I, IV/b
NIP. 19630315 198303 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN KARANGREJO 03
Asrama Yonif 509, Karangrejo Kec. Sumbersari Kode Pos 68127
NPSN : 20524855 | Email : sdkarangrejo03@gmail.com | web : https://sdnkarangrejo03.sch.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 800/122/310.03.20524855/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DJUWARI, S.Pd.
NIP : 19630315 198303 2 014
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I /IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kecamatan Sumbersari
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : EKO WAHYU SETIAWAN, S.Pd.
NIK : 3511022108180004
Tempat/Tgl. Lahir : Banyuwangi, 25 Oktober 1995
Pendidikan/Prodi : S1 / PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Unit kerja : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kec.Sumbersari
Alamat : Perum. Tegal Besar Permai II RT 006 / RW 016 Blok S No.18
Lingk.Karanganyar , Kel.Tegal Besar, Kec.Kaliwates

9. Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada UPTD SATDIK SDN KARANGREJO 03 sebagai Guru PAI
sejak tanggal 01 Agustus 2013 dan masih aktif bekerja sampai dengan sekarang.

10.Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut di atas
sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian hari ditemukan
adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi
baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 07 September 2022

KEPALA UPTD SATUAN PENDIDIKAN

SDN KARANGREJO 03
KECAMATAN SUMBERSARI

DJUWARI, S.Pd.
PEMBINA TK.I, IV/b
NIP. 19630315 198303 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN KARANGREJO 03
Asrama Yonif 509, Karangrejo Kec. Sumbersari Kode Pos 68127
NPSN : 20524855 | Email : sdkarangrejo03@gmail.com | web : https://sdnkarangrejo03.sch.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 800/123/310.03.20524855/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DJUWARI, S.Pd.
NIP : 19630315 198303 2 014
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I /IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kecamatan Sumbersari
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : FAIDATUL LAILIA, S.Pd.
NIK : 3509124702970001
Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 30 Agustus 1997

Pendidikan/Prodi : S1 / PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Unit kerja : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kec.Sumbersari
Alamat : Perum. Tegal Besar Permai II RT 006 / RW 016 Blok S No.18
Lingk.Karanganyar , Kel.Tegal Besar, Kec.Kaliwates

11.Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada UPTD SATDIK SDN KARANGREJO 03 sebagai Guru PAI
sejak tanggal 01 Agustus 2013 dan masih aktif bekerja sampai dengan sekarang.

12.Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut di atas
sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian hari ditemukan
adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi
baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 07 September 2022

KEPALA UPTD SATUAN PENDIDIKAN

SDN KARANGREJO 03
KECAMATAN SUMBERSARI

DJUWARI, S.Pd.
PEMBINA TK.I, IV/b
NIP. 19630315 198303 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN KARANGREJO 03
Asrama Yonif 509, Karangrejo Kec. Sumbersari Kode Pos 68127
NPSN : 20524855 | Email : sdkarangrejo03@gmail.com | web : https://sdnkarangrejo03.sch.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 800/124/310.03.20524855/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DJUWARI, S.Pd.
NIP : 19630315 198303 2 014
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I /IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kecamatan Sumbersari
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : M. DIKA SAPUTRA, S.SI.
NIK : 3510052403980002
Tempat/Tgl. Lahir : Banyuwangi, 24 Maret 1998
Pendidikan/Prodi : S1 / MATEMATIKA
Unit kerja : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kec.Sumbersari
Alamat : Perum. Tegal Besar Permai II RT 006 / RW 016 Blok S No.18
Lingk.Karanganyar , Kel.Tegal Besar, Kec.Kaliwates

13.Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada UPTD SATDIK SDN KARANGREJO 03 sebagai Tenaga
Administrasi Sekolah sejak tanggal 01 Agustus 2013 dan masih aktif bekerja sampai dengan sekarang.

14.Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut di atas
sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian hari ditemukan
adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi
baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 07 September 2022

KEPALA UPTD SATUAN PENDIDIKAN

SDN KARANGREJO 03
KECAMATAN SUMBERSARI

DJUWARI, S.Pd.
PEMBINA TK.I, IV/b
NIP. 19630315 198303 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN KARANGREJO 03
Asrama Yonif 509, Karangrejo Kec. Sumbersari Kode Pos 68127
NPSN : 20524855 | Email : sdkarangrejo03@gmail.com | web : https://sdnkarangrejo03.sch.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 800/125/310.03.20524855/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DJUWARI, S.Pd.
NIP : 19630315 198303 2 014
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I /IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kecamatan Sumbersari
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : MOCH. ABDULLAH ZAINI
NIK : 3509190403940004
Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 4 Maret 1994
Pendidikan/Prodi : SLTA IPS
Unit kerja : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kec.Sumbersari
Alamat : Perum. Tegal Besar Permai II RT 006 / RW 016 Blok S No.18
Lingk.Karanganyar , Kel.Tegal Besar, Kec.Kaliwates

15.Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada UPTD SATDIK SDN KARANGREJO 03 sebagai Penjaga
Sekolah sejak tanggal 01 Agustus 2013 dan masih aktif bekerja sampai dengan sekarang.

16.Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut di atas
sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian hari ditemukan
adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi
baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 07 September 2022

KEPALA UPTD SATUAN PENDIDIKAN

SDN KARANGREJO 03
KECAMATAN SUMBERSARI

DJUWARI, S.Pd.
PEMBINA TK.I, IV/b
NIP. 19630315 198303 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN KARANGREJO 03
Asrama Yonif 509, Karangrejo Kec. Sumbersari Kode Pos 68127
NPSN : 20524855 | Email : sdkarangrejo03@gmail.com | web : https://sdnkarangrejo03.sch.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 800/126/310.03.20524855/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DJUWARI, S.Pd.
NIP : 19630315 198303 2 014
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I /IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kecamatan Sumbersari
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : NIEDYA CHARISMA MEMORITA, S.Pd.SD
NIK : 3509204204880005
Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 2 April 1988
Pendidikan/Prodi : S1 / PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
Unit kerja : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kec.Sumbersari
Alamat : Perum. Tegal Besar Permai II RT 006 / RW 016 Blok S No.18
Lingk.Karanganyar , Kel.Tegal Besar, Kec.Kaliwates

17.Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada UPTD SATDIK SDN KARANGREJO 03 sebagai Guru Kelas
sejak tanggal 01 Agustus 2013 dan masih aktif bekerja sampai dengan sekarang.

18.Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut di atas
sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian hari ditemukan
adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi
baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 07 September 2022

KEPALA UPTD SATUAN PENDIDIKAN

SDN KARANGREJO 03
KECAMATAN SUMBERSARI

DJUWARI, S.Pd.
PEMBINA TK.I, IV/b
NIP. 19630315 198303 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN KARANGREJO 03
Asrama Yonif 509, Karangrejo Kec. Sumbersari Kode Pos 68127
NPSN : 20524855 | Email : sdkarangrejo03@gmail.com | web : https://sdnkarangrejo03.sch.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 800/129/310.03.20524855/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DJUWARI, S.Pd.
NIP : 19630315 198303 2 014
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I /IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kecamatan Sumbersari
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : YUDITA DWI PUSPITASARI, S.Pd.
NIK : 3509115907920002
Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 19 Juli 1992
Pendidikan/Prodi : S1 / PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
Unit kerja : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kec.Sumbersari

Alamat : Dusun Krajan RT/RW 003/003 Kelurahan Ampel, Kecamatan Wuluhan

19.Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada UPTD SATDIK SDN KARANGREJO 03 sebagai Guru Kelas
sejak tanggal 01 April 2022 dan masih aktif bekerja sampai dengan sekarang.

20.Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut di atas
sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian hari ditemukan
adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi
baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 07 September 2022

KEPALA UPTD SATUAN PENDIDIKAN

SDN KARANGREJO 03
KECAMATAN SUMBERSARI

DJUWARI, S.Pd.
PEMBINA TK.I, IV/b
NIP. 19630315 198303 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN KARANGREJO 03
Asrama Yonif 509, Karangrejo Kec. Sumbersari Kode Pos 68127
NPSN : 20524855 | Email : sdkarangrejo03@gmail.com | web : https://sdnkarangrejo03.sch.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 800/127/310.03.20524855/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DJUWARI, S.Pd.
NIP : 19630315 198303 2 014
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I /IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kecamatan Sumbersari
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : SURACHMAN
NIK : 3509211404660003
Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 14 April 1966
Pendidikan/Prodi : SLTP
Unit kerja : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kec.Sumbersari
Alamat : Perum. Tegal Besar Permai II RT 006 / RW 016 Blok S No.18
Lingk.Karanganyar , Kel.Tegal Besar, Kec.Kaliwates

21.Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada UPTD SATDIK SDN KARANGREJO 03 sebagai Penjaga
Sekolah sejak tanggal 01 Agustus 2013 dan masih aktif bekerja sampai dengan sekarang.

22.Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut di atas
sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian hari ditemukan
adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi
baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 07 September 2022

KEPALA UPTD SATUAN PENDIDIKAN

SDN KARANGREJO 03
KECAMATAN SUMBERSARI

DJUWARI, S.Pd.
PEMBINA TK.I, IV/b
NIP. 19630315 198303 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN KARANGREJO 03
Asrama Yonif 509, Karangrejo Kec. Sumbersari Kode Pos 68127
NPSN : 20524855 | Email : sdkarangrejo03@gmail.com | web : https://sdnkarangrejo03.sch.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 800/130/310.03.20524855/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DJUWARI, S.Pd.
NIP : 19630315 198303 2 014
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I /IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kecamatan Sumbersari
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : BUDI SUTRISNO
NIK : 3509211404660003
Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 4 Juli 1973
Pendidikan/Prodi : SLTP
Unit kerja : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kec.Sumbersari
Alamat : Perum. Tegal Besar Permai II RT 006 / RW 016 Blok S No.18
Lingk.Karanganyar , Kel.Tegal Besar, Kec.Kaliwates

23.Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada UPTD SATDIK SDN KARANGREJO 03 sebagai Penjaga
Sekolah sejak tanggal 01 Agustus 2013 dan masih aktif bekerja sampai dengan sekarang.

24.Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut di atas
sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian hari ditemukan
adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi
baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 07 September 2022

KEPALA UPTD SATUAN PENDIDIKAN

SDN KARANGREJO 03
KECAMATAN SUMBERSARI

DJUWARI, S.Pd.
PEMBINA TK.I, IV/b
NIP. 19630315 198303 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN KARANGREJO 03
Asrama Yonif 509, Karangrejo Kec. Sumbersari Kode Pos 68127
NPSN : 20524855 | Email : sdkarangrejo03@gmail.com | web : https://sdnkarangrejo03.sch.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 800/128/310.03.20524855/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DJUWARI, S.Pd.
NIP : 19630315 198303 2 014
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I /IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kecamatan Sumbersari
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : ZULFA RACHMATIKA
NIK : 3509214710950002
Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 7 Oktober 1995
Pendidikan/Prodi : SLTA/MA
Unit kerja : UPTD SATDIK SDN Karangrejo 03 Kec.Sumbersari
Alamat : Perum. Jember Permai II Blok D-3 RT 005 / RW 012
Lingk.Krajan Timur, Kel.Sumbersari, Kec.Sumbersari

25.Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada UPTD SATDIK SDN KARANGREJO 03 sebagai Operator
Sekolah sejak tanggal 1 Agustus 2019 dan masih aktif bekerja sampai dengan sekarang.

26.Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut di atas
sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian hari ditemukan
adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi
baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 07 September 2022

KEPALA UPTD SATUAN PENDIDIKAN

SDN KARANGREJO 03
KECAMATAN SUMBERSARI

DJUWARI, S.Pd.
PEMBINA TK.I, IV/b
NIP. 19630315 198303 2 014