PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SDN KEPATIHAN
Alamat :Jl. Otto Iskandardinata No.10 Kode Pos 61417
Telp. (0321) 8494288 Email : sdnkepatihan280@gmail.com

SURAT KETERANGAN SISWA

NOMOR : 422/238/415.16.1.09/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : SOEDARI, S. Pd
NIP : 19640512 198803 1 013
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Kepatihan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang tersebut dibawah ini :
Nama Siswa : AHMAD FIRMAN BAGAS AMRULLAH
Tempat, Tgl Lahir : Jombang, 27 Juni 2012
Kelas : V (Lima)
Nisn : 3129468127

Bahwa yang bersangkutan adalah benar-benar merupakan siswa aktif di SDN Kepatihan
Kecamatan Jombang Kabupaten Jombang Tahun Pelajaran 2023-2024.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk memberikan rekomendasi kepada siswa
tersebut mengikuti kegiatan Liga Sepak Bola.

Jombang, 20 Oktober 2023

Kepala SDN kepatihan

SOEDARI, S. Pd
Pembina Tk. 1
NIP. 19640512 198803 1 013