PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

KECAMATAN ANGSANA
SDN SUMURLABAN 1
Alamat: Kp. Cibodas Desa Sumurlaban Kec. Angsana Kode Pos 42277
Email. Sdn.sdumurlaban1@gmail.com

SURAT IZIN ATASAN

NOMOR : 800/……./SD-28/XI/2022

yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : MAMAN MUNAWAR, S.Pd

2. NIP : 19700310 199903 1 005
3. Pangkat/Golongan : IV/a
4. Jabatan : Kepala Sekolah

Memberikan izin kepada :

1. Nama : ……, S.Pd

2. NIP : ……
3. Pangkat :
4. Jabatan : ..
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Pekerjaan :
7. Alamat Tempat Tinggal : ………… Desa Sumurlaban Kec. Angsana

Untuk menjadi Penyelenggara Badan Adhoc/Panitia Pemilihan Kecamatan

(PPK) Kecamatan Angsana dalam Pemilu Tahun 2024.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan

sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 20 November 2022

Kepala SDN Sumurlaban 1

MAMAN MUNAWAR, S.Pd

NIP. 19700310 199903 1 005