PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI BALONGTANI
KECAMATAN JABON
Alamat : Desa Balongtani No. Telp. Jabon-Sidoarjo
NSS : 101050208018 Kode Post : 61276
NPSN : 20539886 Email : sdnbalongtani@gmail.com

SURAT KETERANGAN IJIN MELAKSANAKAN IBADAH UMROH

Nomor : 424 / 02 / 438.5.1.1.462/ 2022

Kepada :
Yth. Bpk Kepala Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kab. Sidoarjo
Di
Tempat

Assalamualaikum wr wb
Dengan Hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LASMIYATI.S.Pd,M.Si
NIP : 196310101983032020
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Balongtani
Menerangkan bahwa :
Nama : KASIBAN.S.Pd
NIP : 196609211991111002
Tempat/Tgl. Lahir : Sidoarjo, 21-09-1966
Jabatan : Guru Kelas VI-B
Unit Kerja : SD Negeri Balongtani

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut di atas akan melaksanakan ibadah umroh
dengan program 13 hari yang insyallah akan berangkat pada tgl. 18 Januari 2023 sampai tgl. 31
Januari 2023.
Demikian surat ini di buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Terima kasih.

Jabon, 10 Januari 2023

Kepala SDN Balongtani
Kecamatan Jabon

LASMIYATI.S.Pd,M.Si
NIP. 196310101983032020

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
-