PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI NGORO III
Jl. Merapi No.09 Kec. Ngoro, Kab. Jombang Kode Pos 61473
NIS.100140 NSS.101050403010 NPSN.20503106 Email : sdnngorotelu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : 421.2/ 078 /415.16.3.14/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Ngoro III Kecamatan
Ngoro, Kabupaten Jombang, Provinsi Jawa Timur, menerangkan bahwa :

Nama : AZREEN FABYAN

Tempat / Tanggal Lahir : Jombang, 29 Maret 2010
Nomor Induk :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : VI (Enam)
Tahun Pelajaran : 2021 /2022
Nama Orang Tua : HARI ACHMAD

Mengajukan permohonan pindah sekolah ke SD Negeri Grogol I Kec. Diwek, Kab.

Jombang dengan alasan mengikuti orang tua.

Bersama ini pula kami sertakan buku laporan pendidikan (Raport), dan NISN yang
bersangkutan, serta permohonan pindah dari orang tua / wali siswa.

Demikian surat keterangan pindah ini di buat dengan sebenarnya dan penuh
tanggung jawab baik secara pribadi maupun jabatan terhadap segala akibat di terbitkannya
surat keterangan ini. Atas perhatian dan kerjasama saudara, kami ucapkan terim kasih.

Ngoro, 24 Juni 2022

Kepala SDN Ngoro III

GATOT SUPRIADI, S.Pd

NIP. 19621209 198303 1 013