SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Kepala SD Negeri 5 Lebak

di Lebak

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : WITA UTAMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn Linduk DS Lebak Kec Grobogan Kab Grobogan Jawa Tengah
Orang tua/Wali siswa dari :
Nama : MIECKEL TAMA SAPUTRA
Nomor Induk : 2080
NISN : 3154713606
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Siswa Tingkat/Kelas : II ( Dua )
Mengajukan permohonan pindah sekolah untuk siswa tersebut di atas ke SDN PILANG
MUNDUK Jl. Pelajar Desa Pilang Muduk, Kecamatan Kurun, Kabupaten Gunung Mas, Provinsi
Kalimantan Tengah dengan alasan mengikuti orang tua.

Demikian Surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.

Lebak, 9 Juni 2023

Hormat kami

__________________
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 5 LEBAK KECAMATAN GROBOGAN
Alamat : dusun Linduk,Ds Lebak Kec. Grobogan Kab. Grobogan ( Pos 58152 )
Email : sdn5lebak@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 5 Lebak, Kecamatan
Grobogan, Kabupaten Grobogan, Propinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa :

Nama : MIECKEL TAMA SAPUTRA

NIS / NISN : 2080 / 3154713606
NPSN : 20313963
Tempat,Tgl Lahir : Grobogan, 21 September 2015
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Siswa Kelas : II ( Dua )

Sesuai surat permohonan pindah sekolah dari orang tua/Wali siswa :

Nama : Wita Utama

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Linduk DS Lebak, Kecamatan Grobogan, Kabupaten Grobogan
Provinsi Jawa Tengah
Dengan Alasan : Mengikuti Orang Tua
Sekolah Tujuan : SDN PILANG MUNDUK

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ( RAPOR ) yang bersangkutan
dan surat permohonan pindah dari orang tua / wali siswa.

Demikian Surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Lebak, 9 Juni 2023

Kepala Sekolah

Purdiyanto,S.Pd.SD
NIP.19670113 199301 1 001
 Setelah siswa tersebut diterima, Kami mohon formulir di bawah ini diisi dan dikirim kepada
kami.
Nomor Statististik Sekolah
\

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………

STATUS SEKOLAH : ……………………………………………………………
ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………………………………
DESA / KELURAHAN : ……………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………
KAB./KOTA DATI II *) : ……………………………………………………………
PROVINSI DATI I *) : ……………………………………………………………
DITERIMA TANGGAL : ……………………………………………………………
DI KELAS : ……………………………………………………………

Kepala Sekolah

NIP.
*) Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 5 LEBAK KECAMATAN GROBOGAN
Alamat : Dusun Linduk,Ds Lebak Kec. Grobogan Kab. Grobogan ( Pos 58152 )

Nomor : 421.2 / / 2023

Lampiran : -
Perihal : Pengantar

Kepada Yth . Kepala Korwil Pendidikan Kecamatan Grobogan

Di tempat

Dengan hormat
Mohon dengan hormat kepada Kepala Korwil Pendidikan Kecamatan Grobogan untuk memberi
surat pengantar kepada :

Nama : Wita Utami

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Linduk Ds Lebak Kecamatan Grobogan Kabupaten Grobogan
Keperluan : Untuk mengurus rekomendasi pindah sekolah ke Dinas Pendidikan Kabupaten
Grobogan

Nama : MIECKEL TAMA SAPUTRA

NIS / NISN : 2080 / 3154713606
NPSN : 20313963
Tempat ,Tgl lahir : Grobogan, 21 September 2015
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Siswa Kelas : II ( dua )
Sekolah Asal : SD Negeri 5 Lebak Kecamatan Grobogan Kabupaten Grobogan
Sekolah Tujuan : SDN Pilang Munduk Kecamatan Kurun Kabupaten Gunung Mas

Demikian atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih

Lebak, 9 Juni 2023

Kepala Sekolah

Purdiyanto,S.Pd.SD
NIP.19670113 199301 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 5 LEBAK KECAMATAN GROBOGAN
Alamat : Dusun Linduk,Ds Lebak Kec. Grobogan Kab. Grobogan ( Pos 58152 )

SURAT KETERANGAN MENERIMA SISWA PINDAHAN

Nomor : 421.2 / / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Purdiyanto, S.Pd.SD

NIP : 19670113 199301 1 001
JABATAN : Kepala Sekolah

Menyatakan bahwa SD Negeri 5 Lebak Kecamatan Grobogan siap menerima siswa :

NAMA : NUSKA KHUMAIRA PUTRI

Tempat/Tgl Lahir : Grobogan, 4 April 2014
NISN :-
Asal Sekolah : SDN 6 Pecangaan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lebak, 24 Juni 2023

Kepala Sekolah

Purdiyanto, S.Pd.SD
NIP. 19670113 199301 1 001