PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENDIDIKAN
UPT SD NEGERI 295 GRESIK
Jl. Sitarda No. 76 Desa Bolo Kecamatan Ujungpangkah
Email : sdn.boloujungpangkah@gmail.com
Gresik 61554

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 23 /437.53.16.04/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT SD Negeri 295 Gresik Kecamatan
Ujungpangkah Kabupaten Gresik Provinsi Jawa Timur, menerangkan bahwa :
Nama : ABDUL MANAN, S.Pd, SD
NIP : 19680318 199304 1 001
Jabatan : Plt Kepala Sekolah
Dengan ini memberikan persetujuan menerima pindah sekolah kepada:
Nama Siswa : AHMAD YUDHA SAPUTRA
Jenis Kelamin : Laki-laki
NISN :
Tempat, Tanggal lahir: Gresik, 11 April 2014
Asal Sekolah : SDIT ROUDLOTUL HIKMAH
Murid kelas : 2 (Dua)
Sesuai dengan permohonan pindah sekolah dari orang tua / wali murid :
Nama Ibu kandung : Nita Nafisah
Alamat : Jl. Margo Utomo Rt 001 Rw 003 Bolo Ujungpangkah Gresik
Alasan pindah : Karena sudah menetap di Bolo
Dengan ini kami tidak keberatan menerima yang bersangkutan pindah sekolah ke sekolah UPT
SD Negeri 295 Gresik sebagai peserta didik kami.
Demikian kami buat surat keterangan ini dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bolo, 19 Juli 2021

Plt. Kepala UPT SD Negeri 295 Gresik

ABDUL MANAN, S.Pd, SD

NIP. 19680318 199304 1 001