SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth Kepala SDN Gunungsindur 01

Kec. Gunungsindur
Di

Tempat

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Muhammad Ruslan

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Perum Griya Cimangir RT 01/013 Desa Gunungsindur Kec.Gunungsindur Kab.Bogor

Bapak/ Ibu Wali/ Wali*) dari siswa

Nama : BALQIS CALLISTA MAHARANI

NISN : 3159901890

Jenis Kelamin : Perempuan

Siswa Kelas : I ( Satu )

Mengajukan pindah untuk siswa tersebut diatas ke SD NEGERI KARYA MUKTI dikarenakan pindah
tempat tinggal.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Gunungsindur, 13 Desember 2022

Hormat Kami

Muhammad Ruslan
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI GUNUNGSINDUR 01
KECAMATAN GUNUNGSINDUR
Alamat : Jl. Atma Asmawi No.23 Kp. Cimangir RT 01/04 Ds. Gunungsindur Kec. Gunungsindur

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 015/421.2/015-SD/Mutasi/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Gunungsindur 01 Kecamatan
Gunungsindur Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa:

Nama Siswa : RANINDYA QUEENA MAHARANI

Tempat Tgl. Lahir : Bandung , 16 Mei 2016
Nomor Induk/NISN : 222301057/3169280609
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : I ( Satu )

Sesuai dengan permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa:

Nama : Muhammad Ruslan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perum Griya Cimangir RT 01/013 Desa Gunungsindur
Kec.Gunungsindur Kab.Bogor
Telah mengajukan pindah Sekolah ke SD/MI:
Nama Sekolah : SD NEGERI KARYA MUKTI
NSS :-
NPSN :-
Alamat : Kp. Cisomanghilir Ds. Tenjalaut Kec. Kalongwetan Kab. Bandung
Dengan Alasan : Ikut Orangtua Pindah Rumah
Bersama ini kami lampirkan :1. Buku Laporan Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang bersangkutan.
Demikian surat keterangan pindah Sekolah ini, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunungsindur, 14 Desember 2022

Kepala Sekolah

Mina Kristinayanti, S.Pd

NIP.196507031986102003
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :
Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami. Kemudian
harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI GUNUNGSINDUR 01
KECAMATAN GUNUNGSINDUR
Alamat : Jl. Atma Asmawi No.23 Kp. Cimangir RT 01/04 Ds. Gunungsindur Kec. Gunungsindur

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Siswa : RANINDYA QUEENA MAHARANI

Diisi oleh Sekolah yang ditinggalkan/sekolah yang lama

Keluar
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang Sebab-sebab, dan atas
Tanggal Stempel Sekolah dan Tanda Tangan
ditinggalkan permintaan (tertulis) dari:
Orang Tua/Wali
Gunungsindur, 14 Desember 2022
Kepala Sekolah

Permintaan orang tua

untuk pindah sekolah (Mina Kristinayanti, S.Pd)
14 Desember NIP.196507031986102003
I (Satu) karena siswa tersebut
2022
diatas pindah tempat
Orang Tua/Wali,
tinggal.

(Muhammad Ruslan)
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth Kepala SDN Gunungsindur 01

Kec. Gunungsindur
Di

Tempat

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Hj CONNY DHIA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Palem Ganda Asri blok b1/14 Karang Tengah Kota Tangerang

Bapak/ Ibu Wali/ Wali*) dari siswa

Nama Siswa : AFFIVAH ZHAPUTRI AURORA

NISN : 3156512381

Jenis Kelamin : Perempuan

Siswa Kelas : I ( Satu )

Mengajukan pindah untuk siswa tersebut diatas ke SDN 01 KAYU PUTIH dikarenakan pindah
tempat tinggal.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Gunungsindur, 13 Desember 2022

Hormat Kami

Hj CONNY DHIA
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI GUNUNGSINDUR 01
KECAMATAN GUNUNGSINDUR
Alamat : Jl. Atma Asmawi No.23 Kp. Cimangir RT 01/04 Ds. Gunungsindur Kec. Gunungsindur

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 016/421.2/015-SD/Mutasi/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Gunungsindur 01 Kecamatan
Gunungsindur Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa:

Nama Siswa : AFFIVAH ZHAPUTRI AURORA

Tempat Tgl. Lahir : Bogor , 26 September 2015
Nomor Induk/NISN : 222301003/3156512381
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : I ( Satu )

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini:
Nama : Hj CONNY DHIA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Palem Ganda Asri blok b1/14 Karang Tengah Kota Tangerang
Telah mengajukan pindah Sekolah ke SD/MI:
Nama Sekolah : SDN 01 KAYU PUTIH
NSS :
NPSN :-
Alamat : JL. Kunci No. 28 Kec. Pulogadung Jakarta Timur
Dengan Alasan : Ikut Orangtua Pindah Rumah

Bersama ini kami lampirkan :1. Buku Laporan Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang bersangkutan.
Demikian surat permohonan pindah Sekolah ini, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Gunungsindur, 14 Desember 2022

Kasi Pendidikan Kec.Gunungsindur Kepala Sekolah

EEN, S.Pd Mina Kristinayanti, S.Pd

NIP. NIP.196507031986102003
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :
Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami. Kemudian
harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI GUNUNGSINDUR 01
KECAMATAN GUNUNGSINDUR
Alamat : Jl. Atma Asmawi No.23 Kp. Cimangir RT 01/04 Ds. Gunungsindur Kec. Gunungsindur

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Siswa : AFFIVAH ZHAPUTRI AURORA

Diisi oleh Sekolah yang ditinggalkan/sekolah yang lama

Keluar
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang Sebab-sebab, dan atas
Tanggal Stempel Sekolah dan Tanda Tangan
ditinggalkan permintaan (tertulis) dari:
Orang Tua/Wali
Gunungsindur, 14 Desember 2022
Kepala Sekolah

Permintaan orang tua

untuk pindah sekolah (Mina Kristinayanti, S.Pd)
14 Desember NIP.196507031986102003
I (Satu) karena siswa tersebut
2022
diatas pindah tempat
Orang Tua/Wali,
tinggal.

(Hj CONNY DHIA)

 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI GUNUNGSINDUR 01
KECAMATAN GUNUNGSINDUR
Alamat : Jl. Atma Asmawi No.23 Kp. Cimangir RT 01/04 Ds. Gunungsindur Kec. Gunungsindur

No. : 421.2/15-SD/020/I/2023 Bogor, 20 Januari 2023

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Perpidahan Keluar Peserta Didik
Kepada
CibinongYth
Kab. Bogor Jawa Barat
Kepala Pendidikan Kab.Bogor

di

Cibinong Kab. Bogor Jawa Barat

Dengan Hormat
Menindaklanjuti permohonan orang tua/wali peserta didik, maka kami mengusulkan untuk menyetujui
perpindahan keluar peserta didik :
1. Nama Siswa : AFFIVAH ZHAPUTRI AURORA
2. Tempat Tgl. Lahir : Bogor , 26 September 2015
3. Nomor Induk/NISN : 222301003/3156512381
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Siswa Kelas : I ( Satu )
6. Nama Orang Tua : Hj CONNY DHIA
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Alamat : Palem Ganda Asri blok b1/14 Karang Tengah Kota Tangerang
9. Terlampir :
a. Surat permohonan pindah dari orang tua/ wali peserta didik
b. Surat keterangan pindah dari sekolah
c. Surat berkelakuan baik
d. Fotokopi rapor peserta didik yang telah dilegalisir
Demikian agar yang berkepentingan mengetahuinya.

Telah diperiksa berkas ysb,

Pengawas Pembina Kec.Gunungsindur Kepala Sekolah

IMAM SURYAMAN,S.Pd., M.Pd MINA KRISTINAYANTI, S.Pd

NIP. 1963021219844101008 NIP.196507031986102003

Mengetahui, Menyetujui,
Kepala Seksi Pendidikan dan Kesehatan Kepala Dinas Pendidikan
Kec.Gunungsindur Kab.Bogor

EEN HERMAWATI, S.Pd JUANDA DIMANSYAH, SE,MM

NIP. 196710071988032007 NIP. 196503241986031011