PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
SDN 1 SUKAMERANG
KECAMATAN KERSAMANAH KABUPATEN GARUT
Alamat: Jln. Cibatu-Bandrek Kp. Bandrek Desa Sukamerang Kode Pos 44185

SURAT KETERANGAN MUTASI SISWA

Nomor: 421.2/42-SD/VIII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SDN 1 Sukamerang

Kecamatan Kersamanah, Kabupaten Garut, menerangkan bahwa:
Nama : AFIFAH NADHIEF ATIQAH
Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 05-12-2013
Nomor Induk : 202101003
NISN : 3139785890
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : III (Tiga)

Sesuai Surat Permohonan Pindah oleh orang tua/wali murid

Nama : Agus Mulyadi
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cinangka Wetan Desa Sukamerang
Kecamatan Kersamanah Kab. Garut

Telah mengajukan pindah ke SDN Ciwaruga 2 Jln waruga jaya no 45

Desa Ciwaruga Kecamatan Parongpong kab. Bandung dengan alasan
permintaan dari orang tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Raport) yang

bersangkutan dan surat Permohonon Pindah Sekolah dari orang tua/wali
murid.

Garut, 27 Agustus 2022

Kepala SDN 1 Sukamerang

TETE DARTATI, S.Pd

NIP. 196311031983052002

Setelah anak tersebut diterima disekolah ini, isian ini harap d isi dan
dikirimkan kembali kepada kami.

…………………………………………Potong disini…………………………………………

NSS : ……………………………………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………………………
Status Sekolah : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Desa / Kelurahan : ……………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………
Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………………………