PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SDN NEGLASARI
NPSN 20210281, Kp. Neglasari, Kecamatan Kec. Cipatujah
Kab. Tasikmalaya - Prov. Jawa Barat. Telp 082127654155, Fax null, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SDN NEGLASARI menerangkan
bahwa :

Nama : MUHAMAD REZA AMRUN

Tempat/Tanggal Lahir : TASIKMALAYA / 2014-11-21
NISN : 3147537737
Tahun Akademik : 2023/2024
Nama Orang Tua Ayah : BUDIANTO
Ibu : MASITOH
Pekerjaan Orang Tua : Petani
Alamat : SUKASIRNA RT/RW 5/8
CIKAWUNGADING -
Cikawungading - Kec. Cipatujah -
Kab. Tasikmalaya, Kode Pos
46189
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-10-09
Alasan Pindah : Ikut Orangtua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Tasikmalaya, 25-10-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah SDN NEGLASARI

( Baban Subarlan )
NIP : 197003251991031006

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SDN NEGLASARI