PEMERINTAH PROPINSI PROV.

JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMAS PGRI CIBADAK
NPSN 20253982, JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 315 CIBADAK, Kecamatan Kec. Cibadak
Kab. Sukabumi - Prov. Jawa Barat. Telp 6547453, Fax 6547453, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMAS PGRI CIBADAK menerangkan
bahwa :

Nama : Ridho Pebriyansyah

Tempat/Tanggal Lahir : Sukabumi / 2008-02-26
NISN : 0089375709
Tahun Akademik : 2023/2024
Nama Orang Tua Ayah : Tedi Abidin
Ibu : Ai Siti Masitoh
Pekerjaan Orang Tua : Buruh
Alamat : Kp.Batu Asih Rt.03/Rw.16 RT/
RW null/null Sekarwangi -
Sekarwangi - Kec. Cibadak - Kab.
Sukabumi, Kode Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-05-08
Alasan Pindah : Permintaan Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Sukabumi, 30-01-2024

Mengetahui
Kepala Sekolah SMAS PGRI CIBADAK

( Eti Sri Nurcahyati )

NIP : null

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMAS PGRI CIBADAK