PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

BLORA
DINAS PENDIDIKAN
SMP ISLAM PLUS EL - MUBARAK
NPSN 70002845, JL. GATOT SUBROTO KM. 4 MAGUAN, Kecamatan Kec. Tunjungan
Kab. Blora - Prov. Jawa Tengah. Telp null, Fax null, Email null

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMP ISLAM PLUS EL - MUBARAK
menerangkan bahwa :

Nama : ALFIAN SA'DANA

Tempat/Tanggal Lahir : BLORA / 2009-07-20
NISN : 0095377675
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : NUR SAPIK
Ibu : SRI SUHARNI
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : KLATAK RT/RW 35/5 DOPLANG
- Kec. Jati - Kab. Blora - Prov.
Jawa Tengah, Kode Pos 58384
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2022-08-26
Alasan Pindah : Mutasi
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Blora, 29-08-2022

Mengetahui
Kepala Sekolah SMP ISLAM PLUS EL -
MUBARAK

( Muhammad Aziz Mustofa )

NIP : null

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMP ISLAM PLUS EL - MUBARAK