PEMERINTAH PROPINSI PROV.

SULAWESI SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SMAN 5 GOWA
NPSN 40301037, JL.POROS MAKASSAR-MALINO KM62 TINGGIMONCONG, Kecamatan Kec.
Tinggi Moncong

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMAN 5 GOWA menerangkan bahwa :

Nama : SITI NURFADHILAH DWI

LESTARI
Tempat/Tanggal Lahir : SUNGGUMINASA / 2005-12-17
NISN : 0057066010
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : Tajuddin
Ibu : ANDI BESSE SURYANI
Pekerjaan Orang Tua : PNS/TNI/Polri
Alamat : Jl. Nusantara Baru No 444 RT/
RW 1/2 Ujung Tanah - Kec.
Makasar - Kota Makassar - Prov.
Sulawesi Selatan, Kode Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2022-01-05
Alasan Pindah : mengikuti orang tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Gowa, 08-11-2022

Mengetahui
Kepala Sekolah SMAN 5 GOWA

( Sudarman )
NIP : 197103251997021003

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMAN 5 GOWA