PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

JEPARA
DINAS PENDIDIKAN
SD MUHAMMADIYAH BANGSRI
NPSN 20318945, Desa Bangsri RT. 01 RW. 09, Kecamatan Kec. Bangsri
Kab. Jepara - Prov. Jawa Tengah. Telp 02914270531, Fax 02914270531, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD MUHAMMADIYAH BANGSRI

menerangkan bahwa :

Nama : GALIH PUTRA MAYURA

Tempat/Tanggal Lahir : JEPARA / 2014-05-04
NISN : 0141757151
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : ADE HARTONO
Ibu : OSAVIA PUTRI MAYURA
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : JL. JERUKWANGI RT/RW 1/5
JERUKWANGI - Kec. Bangsri -
Kab. Jepara - Prov. Jawa Tengah,
Kode Pos 59453
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2022-10-24
Alasan Pindah : Mengikuti orang tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Jepara, 25-10-2022

Mengetahui
Kepala Sekolah SD MUHAMMADIYAH
BANGSRI

( Imanullah Noor Amala )

NIP : null

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD MUHAMMADIYAH BANGSRI