PEMERINTAH PROPINSI PROV.

JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SMK ISLAM BUSTANUL HIKMAH
NPSN 69893883, Desa Dumpiagung, Kecamatan Kec. Kembangbahu
Kab. Lamongan - Prov. Jawa Timur. Telp 081553181768, Fax null, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMK ISLAM BUSTANUL HIKMAH
menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD ABDUL GHOFUR

Tempat/Tanggal Lahir : LAMONGAN / 2013-12-31
NISN : 0066107287
Tahun Akademik : 2023/2024
Nama Orang Tua Ayah : sriyono
Ibu : NURHAYATIN
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : BABATAN RT/RW null/null
SUMBERDADI - Kec. Mantup -
Kab. Lamongan - Prov. Jawa
Timur, Kode Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2022-12-06
Alasan Pindah : pindah sekolah
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Lamongan, 04-01-2024

Mengetahui
Kepala Sekolah SMK ISLAM BUSTANUL
HIKMAH

( Fauzi )
NIP : null

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMK ISLAM BUSTANUL HIKMAH