PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG

TIMUR DINAS PENDIDIKAN

SD ISLAM TERPADU SUBULUSSALAM
NPSN 69989959, Desa Rejomukti, Kecamatan Raman Utara
Lampung Timur - Lampung. Telp -, Fax -, Email SDITSUBULUSSALAM01@GMAIL.COM

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD ISLAM TERPADU SUBULUSSALAM
menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD QAIS ARFFAIZY

Tempat/Tanggal Lahir : KOTA RAMAN / 2009-11-09
NISN : 3148719323
Tahun Akademik : 2021/2022
Nama Orang Tua Ayah : SUSILO HADI SANTOSO
Ibu : DWI RIYANTI
Pekerjaan Orang Tua : WIRASWASTA
Alamat : dusun 8 RT/RW null/null Raman
Fajar - Kec. Raman Utara - Kab.
Lampung Timur - Prov. Lampung,
Kode Pos
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 13-09-2021
Alasan Pindah : Permintaan Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lampung Timur, 13-09-2021

Mengetahui,
Kepala Sekolah
SD ISLAM TERPADU SUBULUSSALAM

( Agus Suseno )
NIP : -

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah
pindah/keluar dari SD ISLAM TERPADU SUBULUSSALAM