PEMERINTAH SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMAS NURUL IKHLAS
NPSN 10307801, JL. RAYA PD. PANJANG - B. TINGGI KM. 3, Kecamatan X Koto
Kabupaten Tanah Datar - Sumatera Barat. Telp 0752-83414, Fax 0752-83138, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMAS NURUL IKHLAS menerangkan
bahwa :

Nama : Rafi Adhitia Nugra

Tempat/Tanggal Lahir : Padang/04-06-2004
NISN : 0041521122
Tahun Pembelajaran : 2018/2019 Genap
Nama Orang Tua Ayah : Zulfikar
Ibu : Upik Nereilla
Pekerjaan Orang Tua : null
Alamat : Jalan Padang RT/RW 0/0
Padang - Kec. Padang Timur -
Kota Padang - Prov. Sumatera
Barat, Kode Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 30-09-2019
Alasan Pindah : Mutasi
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten Tanah Datar, 11-11-2019

Mengetahui
Kepala Sekolah SMAS NURUL IKHLAS

( Herlina )
NIP : 196801031990032004

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMAS NURUL IKHLAS