PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN
SMP DHARMA BHAKTI
NPSN 20606859, Jl.KH.Hasyim Ashari Km 9 Gg.Bhakti.2, Kecamatan Pinang
Kota Tangerang - Banten. Telp 021-7321645, Fax 0, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMP DHARMA BHAKTI menerangkan
bahwa :

Nama : Vanessa Sabrina Ghotama

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta/24-09-2004
NISN : 0041844315
Tahun Pembelajaran : 2018/2019 Ganjil
Nama Orang Tua Ayah : abut
Ibu : Susilawati
Pekerjaan Orang Tua : Karyawan Swasta
Alamat : JL. HR. RASUNA SAID RT/RW
2/1 CIPETE - Kec. Pinang - Kota
Tangerang - Prov. Banten, Kode
Pos 15142
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 02-01-2019
Alasan Pindah : Keinginan Siswa Sendiri
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota Tangerang, 22-02-2019

Mengetahui
Kepala Sekolah SMP DHARMA BHAKTI

( H. Yusup )
NIP : 196004011986021005

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMP DHARMA BHAKTI