PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SD N PUSPANEGARA 01
NPSN 20200104, Jl. Baru Puspanegara, Kecamatan Citeureup
Kabupaten Bogor - Jawa Barat. Telp , Fax , Email puspanegara_satu@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD N PUSPANEGARA 01 menerangkan

bahwa :

Nama : Siti Aisah

Tempat/Tanggal Lahir : PEMALANG/15-01-2009
NISN : 0094496538
Tahun Pembelajaran : 2018/2019 Genap
Nama Orang Tua Ayah : RUSLIANI
Ibu : DARIYAH
Pekerjaan Orang Tua : Pedagang Kecil
Alamat : JL. MAYOR OKING NO. 027 RT/
RW 4/3 PUSPANEGARA - Kec.
Citeureup - Kab. Bogor - Prov.
Jawa Barat, Kode Pos 16810
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 16-07-2019
Alasan Pindah :
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten Bogor, 16-07-2019

Mengetahui
Kepala Sekolah SD N PUSPANEGARA 01

( Edah Jubaedah )
NIP : 196706131992032010

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD N PUSPANEGARA 01