PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SDS TAMAN REJEKI
NPSN 20201372, Jl Kiara Payung No 11, Kecamatan Cibinong
Kabupaten Bogor - Jawa Barat. Telp , Fax , Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SDS TAMAN REJEKI menerangkan
bahwa :

Nama : JELISA TRIXI

Tempat/Tanggal Lahir : BOGOR/14-01-2011
NISN : 0117910985
Tahun Pembelajaran : 2016/2017 Ganjil
Nama Orang Tua Ayah : YOSWANA
Ibu : IIS HERAWATI
Pekerjaan Orang Tua : Tidak bekerja
Alamat : CITATAH DALAM RT/RW 4/13
Ciriung - Kec. Cibinong - Kab.
Bogor - Prov. Jawa Barat, Kode
Pos 16918
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 09-01-2017
Alasan Pindah : Ikut Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten Bogor, 18-06-2020

Mengetahui
Kepala Sekolah SDS TAMAN REJEKI

( Naila Shofa )
NIP :

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SDS TAMAN REJEKI