PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 4 DEPOK
NPSN 69900111, Jl. Kramat 3, Kecamatan Tapos
Kota Depok - Jawa Barat. Telp 02180453380, Fax -, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMK NEGERI 4 DEPOK
menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMAD RULIANSYAH

Tempat/Tanggal Lahir : BOGOR / 2005-08-11
NISN : 0051833510
Tahun Akademik : 2020/2021
Nama Orang Tua Ayah : DENI
Ibu : LILIH SOLIHAT
Pekerjaan Orang Tua : Buruh
Alamat : Jl. Tapos RT/RW null/3 Tapos -
Kec. Tapos - Kota Depok - Prov.
Jawa Barat, Kode Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 12-01-2021
Alasan Pindah : Permintaan orang tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota Depok, 11-02-2021

Mengetahui
Kepala Sekolah SMK NEGERI 4 DEPOK

( Samsuri )
NIP : 196505031994031009

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar
dari SMK NEGERI 4 DEPOK