PEMERINTAH PROPINSI PROV.

JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 BAWANG
NPSN 20322743, JL. JLAMPRANG, Kecamatan Kec. Bawang
Kab. Batang - Prov. Jawa Tengah. Telp 02854488282, Fax null, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMA NEGERI 1 BAWANG
menerangkan bahwa :

Nama : LIBELS CANDRA NUGROHO

Tempat/Tanggal Lahir : BATANG / 2006-05-15
NISN : 0066468582
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : NURYADI
Ibu : DARYANTI
Pekerjaan Orang Tua : Buruh
Alamat : BABADAN RT/RW 1/1 BABADAN
- Kec. Limpung - Kab. Batang -
Prov. Jawa Tengah, Kode Pos
51271
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2022-12-27
Alasan Pindah : pindah sekolah
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Batang, 09-02-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah SMA NEGERI 1 BAWANG

( Sugito )
NIP : 196901041998021004

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMA NEGERI 1 BAWANG